Руководства, Инструкции, Бланки

образец бланк согласия на прививку ребенку img-1

образец бланк согласия на прививку ребенку

Рейтинг: 4.7/5.0 (1869 проголосовавших)

Категория: Бланки/Образцы

Описание

О рекомендуемом образце добровольного информированного согласия на проведение профилактических прививок детям или отказа от них, Приказ Минздравсоцраз

О рекомендуемом образце добровольного информированного согласия на проведение профилактических прививок детям или отказа от них О рекомендуемом образце добровольного информированного согласия на проведение профилактических прививок детям или отказа от них


МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

от 26 января 2009 года N 19н

В соответствии с пунктом 5.2.101 Положения о Министерстве здравоохранения и социального развития Российской Федерации. утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июня 2004 года N 321 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2004, N 28, ст.2898), и в целях профилактики и снижения инфекционных заболеваний, управляемых средствами специфической профилактики у детей в Российской Федерации,

2. Рекомендовать руководителям органов управления здравоохранением субъектов Российской Федерации использовать образец добровольного информированного согласия на проведение профилактических прививок детям или отказа от них. утвержденный настоящим приказом, при организации работы по проведению профилактических прививок.

Зарегистрировано
в Министерстве юстиции
Российской Федерации
28 апреля 2009 года,
регистрационный N 13846

Приложение. Образец добровольного информированного согласия на проведение профилактических прививок детям или отказа от них


Приложение
к приказу
Минздравсоцразвития России
от 26 января 2009 года N 19н

Добровольное информированное согласие на проведение профилактических прививок детям или отказа от них

подтверждаю то, что проинформирован(а) врачом:

а) о том, что профилактическая прививка - это введение в организм человека медицинского иммунобиологического препарата для создания специфической невосприимчивости к инфекционным болезням;

б) о необходимости проведения профилактической прививки, возможных поствакцинальных осложнениях, последствиях отказа от нее;

в) о медицинской помощи при проведении профилактических прививок, включающей обязательный медицинский осмотр несовершеннолетнего в возрасте до 18 лет перед проведением прививки (а при необходимости - медицинское обследование), который входит в Программу государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи и предоставляется в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения бесплатно;

г) о выполнении предписаний медицинских работников.

2. Я проинформирован(а) о том, что в соответствии с пунктом 2 статьи 5 Федерального закона от 17 сентября 1998 года N 157-ФЗ "Об иммунопрофилактике инфекционных болезней" отсутствие профилактических прививок влечет:
_______________
Собрание законодательства Российской Федерации, 1998, N 38, ст.4736; 2000, N 33, ст.3348; 2003, N 2, ст.167; 2004, N 35, ст.3607; 2005, N 1 (ч.1), ст.25; 2006, N 27, ст.2879; 2007, N 43, ст.5084; N 49, ст.6070; 2008, N 30 (ч.2), ст.361; N 52 (ч.1), ст.6236; 2009, N 1, ст.21.


запрет для граждан на выезд в страны, пребывание в которых в соответствии с международными медико-санитарными правилами либо международными договорами Российской Федерации требует конкретных профилактических прививок;

временный отказ в приеме граждан в образовательные и оздоровительные учреждения в случае возникновения массовых инфекционных заболеваний или при угрозе возникновения эпидемий;


Я имел(а) возможность задавать любые вопросы и на все вопросы получил(а), исчерпывающие ответы.

О рекомендуемом образце добровольного информированного согласия на проведение профилактических прививок детям или отказа от них

Другие статьи

Согласие на прививку против гриппа образец - помогаем найти

Отказ от прививок - форма право последствия образцы заявлений

Согласие на медицинское вмешательство в отношении лиц, не достигших возраста 15 лет и граждан. Чтобы отказаться от прививки против гриппа, необходимо. Согласие на прививку против гриппа образец приказу генерал-лейтенанта. Согласие на прививку против гриппа образец. Согласие на прививки вклеивается в амбулаторную карту ребёнка и считается действительным до исполнения. Согласиеотказ от прививок образец заполнения. Ситуация развивалась так нам в школе выдали 2 бланка согласия на прививки, одно от гриппа, второе на манту.

Согласие на прививку от гриппа образец, форум многодетных родителей, образец соглашение о содержании и воспитании ребенка, образец счета на оплату. Утвердить рекомендуемый образец добровольного информированного согласия на проведение профилактических прививок детям или. Против прививок ни чего не. Если вы принадлежите к таким родителям, вам полезно будет знать, как написать отказ от прививки против гриппа. Форму (образец) отказа от прививки.

Я, иванов иван иваныч, отец, иванова петра ивановича, даю согласие на проведение прививки от гриппа. Прививку против гриппа. Образец отказа от прививки против гриппа. Называется добровольное информированное согласие на профилактические прививки или отказа от них. Профилактических прививок детям или отказа от них. Использовать образец добровольного информированного согласия на. Л.е.в. ну и что, ведь переболев гриппом от него него не возникает иммунитета.

Отказ от прививок это право родителей в отношении своих детей. Абсолютно любого вида вакцинации прививок от тривиального гриппа. От любых медицинских вмешательств, проводимых без согласия родителей. Как написать отказ от прививок, как заполнять форму отказа, как грамотно. 5487-1, статьи 32 (согласие на медицинское вмешательство) и 33. Заявляю об отказе от всех профилактических прививок (грипп.). Отказ от прививки от гриппа бланк образец. Профилактические прививки проводятся с согласия граждан, родителей или иных. 5487-1, статьи 32 (согласие на медицинское вмешательство) и 33. Заявляю об отказе от всех профилактических прививок (грипп.).

Отказ от прививок или согласие на прививки

Отказ от прививок или согласие на прививки

Многие знают, что профилактические прививки в нашей стране проводятся в соответствии с национальным календарем профилактических прививок уже сразу после рождения ребенка в роддоме. Но не все имеют представление о том, что необходимым условием перед вакцинацией является добровольное согласие или отказ от проведения прививок.

Выходит, что в законодательстве предусмотрены все варианты: и согласие, и отказ от вакцинации. Каждый родитель имеет право выбирать тот вариант поведения, который будет максимально отвечать его интересам и убеждениям.

Как оформить согласие или отказ от прививки

Профилактические прививки проводятся при наличии информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство гражданина, одного из родителей либо иного законного представителя несовершеннолетнего в возрасте до 15 лет и только гражданам, не имеющим медицинских противопоказаний к вакцинации. (ст. 11, Федерального закона №157-ФЗ). Поэтому прививки проводятся только с письменного согласия родителей.

В соответствии с пунктом 3 статьи 5 Федерального закона №157-ФЗ от 17.09.98 "Об иммунопрофилактике инфекционных болезней" граждане имеют право на отказ от профилактических прививок, и в случае отказа от профилактической прививки граждане обязаны подтвердить его в письменной форме .

Таким образом, отказ от проведения прививок, как и добровольное согласие на проведение прививки оформляется только в письменной форме на рекомендуемом бланке.

Бланк отказа или согласия на прививку

Рекомендуемый образец добровольного информированного согласия на проведение профилактических прививок или отказа от них утвержден Приказом Минздравсоцразвития России от 26 января 2009 года №19н. Как видим, заполнив один бланк можно или согласиться на прививку или отказаться от неё.

Скачать бланк отказа от прививок (согласия на прививки)

Перед подписанием бланка отказа или согласия на прививку

На медицинских работников возложена обязанность изложения родителю в доступной форме информации о необходимости вакцинации, возможных рисках при проведении вакцинации, противопоказаниях, и их последствиях. Если родитель решил отказаться от прививок, то медицинский работник делает соответствующую запись (с обязательной отметкой предупреждения о последствиях) в медицинских документах - истории развития ребенка (ф. 112/у) или истории развития новорожденного (ф. 097/у); медицинской карте ребенка (ф. 026/у); медицинской карте амбулаторного больного (ф. 025-87).

Последствия отказа от профилактических прививок

Отсутствие профилактических прививок влечет определенные ограничения, предусмотренные ч. 2 ст. 5 Закона №157-ФЗ:

  • запрет для граждан на выезд в страны, пребывание в которых в соответствии с международными медико-санитарными правилами либо международными договорами Российской Федерации требует конкретных профилактических прививок;
  • временный отказ в приеме граждан в образовательные организации и оздоровительные учреждения в случае возникновения массовых инфекционных заболеваний или при угрозе возникновения эпидемий ;
  • для взрослого населения отказ в приеме граждан на работы или отстранение граждан от работ, выполнение которых связано с высоким риском заболевания инфекционными болезнями (например, работы во всех типах и видах образовательных учреждений).

Таким образом, вашего ребенка могут на полном основании не принять в детский сад или школу только при угрозе эпидемии. Во всех остальных случаях запугивание и запрет о непринятии ребенка в дошкольное учреждение, лагерь или школу без прививок является незаконным.

© Copyright: kukuzya.ru
Запрещено любое копирование материала без согласия редакции.

Согласие и отказ на прививку

Оформление согласия на прививку либо отказа от нее

Прививка – это медицинское вмешательство. И отказаться от него без последствий может любой, но возможны последствия иной природы. Согласие (либо отказ) на прививку – право, а не обязанность человека или его законных представителей.

Данная сфера регулируется законом федерального уровня от 21.11.2011 г. «Об основах охраны здоровья граждан…» № 323-ФЗ.

Кто может дать согласие (отказаться) от вакцинации

Подписать бланк согласия (отказа) от прививки вправе:

  • в отношении себя самих – дееспособные граждане;
  • в отношении детей младше 15 лет (несовершеннолетних, страдающих наркотической зависимостью, до 16 лет) кто-то из родителей либо тех, кто усыновил или опекает;
  • в отношении недееспособных граждан, признанных судом неспособными самостоятельно принимать соответствующие решения, – опекуны.


При согласии на прививку медработник обязан рассказать о том, какой препарат используется, чем опасно заболевание, каковы вероятные осложнения после применения вакцины и т.д. Если пациент (его представитель) отказывается от вакцинации, то сотрудник медучреждения, который принял подобное заявление, обязан разъяснить все возможные последствия такого шага.

Непосредственно перед процедурой пациента должен осмотреть врач, который и сделает обоснованное заключение о возможности постановки прививки с учетом состояния обследуемого.

Документальное оформление

Согласие (отказ) от вакцинации оформляется на имя руководителя медучреждения (главврача). Обычно типовой бланк предоставляет медицинский работник. Форма его не является обязательной. Имеется только формуляр, рекомендованный Минздравом.

Важно: если медучреждение отказывается предоставить форму, следует подать свою в 2 экземплярах, один из которых передается главврачу (его секретарю), второй с отметкой о регистрации сохраняется у обратившегося.

При заполнении формуляра на отказ от вакцинации следует внимательно отнестись к его содержанию. Обязательно должны быть вписаны:

  1. персональные данные (ФИО, адрес) заявителя и его подопечного;
  2. виды прививок;
  3. отметка об обдуманности отказа и информированности о его последствиях;
  4. ссылки на соответствующие законодательные акты:
  • ст. 19 и 20 вышеупомянутого ФЗ;
  • ФЗ № 157-ФЗ от 17.09.1998 г. ч.2 ст. 11;
  • ФЗ № 77-ФЗ от 18.06.2001 г. ч.3 ст. 7.

Последние две ссылки – нормы, в которых прописана обязанность получения согласия родителей на вакцинацию и противотуберкулезную терапию несовершеннолетних.

При ошибках в содержании и оформлении формуляра медучреждение будет требовать переписать бумагу. Это формальность, которая отнимет время, но принять документ в конечном итоге обязаны.

Важно: иногда руководители детских образовательных учреждений отказываются принять непривитого ребенка, ссылаясь на Постановление от главного санврача №33 от 13.08.1992 г. Но данный документ отменен 02.11.2000 г.

Оформление согласия

Согласно закону перед вакцинацией обязаны предоставить форму №13849 от 28.04.2009 г. именуемую «Добровольное информированное согласие…». В бумаге прописаны все возможные последствия отказа. Предоставление данного бланка – скорее редкость, чем правило. Но и иные формы будут действительными.

Важно: если родители не желают, чтобы в отношении ребенка выполнялись любые медицинские манипуляции без их одобрения (прививки, реакция манту и прочее), то следует, заполняя бланк согласия (отказа) от прививок, указать там и это пожелание. Данная бумага будет действительна либо до истечения срока, указанного обратившимся, либо до достижения пациентом 15-летия. Естественно, необходимо обратить внимание медработников и воспитателя или учителя, а также руководства организации на данный факт.

Если вакцинация проведена вопреки отказу

Если ребенку поставили прививку без одобрения его родителей или даже при наличии их запрета, то следует заявить в прокуратуру, а копии обращения направить – в зависимости от ведомственной принадлежности нарушителя — в региональный департамент здравоохранения или образования.

  • учреждение, поставившее прививку, обяжут возместить ущерб. Моральные страдания будут компенсированы только на основании судебного решения;
  • виновные (медсестра, врач-педиатр и прочие) будут привлечены к административной или дисциплинарной ответственности. Уголовная ответственность наступит при причинении существенного вреда здоровью и наличии доказательства прямой связи между вакцинацией и наступившими последствиями.

Скачать образец бесплатно

Скачать образец бесплатно. Информированное добровольное согласие на вакцинацию


Вакцинопрофилактика рассматривается в современных условиях как ведущий механизм предупреждения инфекционных заболеваний, в первую очередь, у детского населения. Эффективность организации вакцинопрофилактики определяется наличием законодательной базы, оптимизацией системы управления в медицинских организациях, информационным обеспечением населения и медицинских работников, включая средний медицинский персонал.

Нормативно-правовое обеспечение вакцинопрофилактики в Российской Федерации достаточно разработано и представлено как законами, так и подзаконными нормативными актами. Базовыми документами в этой сфере являются следующие федеральные законы:

• «Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» от 22.07.1993 № 5487-1;

• «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения» от 30.03.1999 № 52-ФЗ;

• «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней» от 17.09.1998 № 157-ФЗ;


• «О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации» от 18.06.2001 № 77-ФЗ;

• «Об обращении лекарственных средств » от 12.04.2010 № 61-ФЗ;

• «Об основных гарантиях прав ребенка в Российской Федерации» от 24.07.1998 N 124-ФЗ.

Федеральное законодательство устанавливает организационно-правовые основы государственной политики и деятельности медицинских организаций в сфере иммуно-профилактики, а также определяет правовой статус граждан при осуществлении вакцинации.

Постановления Правительства РФ регулируют ряд вопросов межотраслевого характера, например, устанавливают перечень работ, требующих обязательного проведения профилактических прививок, утверждают перечень и порядок выплаты компенсаций при поствакцинальных осложнениях, а также вводят в действие федеральную целевую программу «Предупреждение и борьба с социально значимыми заболеваниями на 2007-2011 года». Значительный блок составляют методические указания Министерства здравоохранения и социального развития РФ, утвержденные Главным государственным санитарным врачом, регламентирующие порядок проведения профилактических прививок, в том числе перечень медицинских противопоказаний к их проведению, организацию работы прививочных кабинетов, контроль за проведением иммунопрофилактики в медицинских организациях. Постановления Главного государственного санитарного врача носят как общий регламентирующий характер, например, «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней» от 4 марта 2004 года, так и регулируют вопросы иммунизации против конкретных нозологических форм: дифтерии, кори, коклюша и т.д. В Российской Федерации действуют Государственные санитарно-эпидемиологические правила, содержащие, как общие требования к организации прививочной работы, так и в части профилактики определенных инфекционных заболеваний.

Таким образом, в настоящее время сформирована обширная федеральная нормативно-правовая база вакцинопрофилактики, которая дополняется на уровне субъектов региональным законодательством с учетом специфики эпидемиологической обстановки. Однако, несмотря на детальную проработку большинства аспектов вакцинопрофилактики, к наиболее сложным, с практической точки зрения, относится вопрос правомерного получения и оформления, как согласия, так и отказа от прививки.

Актуальность данной проблемы обусловлена рядом факторов. Во-первых, в обществе достаточно велик негативный настрой населения к вакцинопрофилактике, всячески подпитываемый средствами массовой информации. Во-вторых, при иммунизации несовершеннолетних до 15 лет возникают сложности организационного характера, т.к. дети преимущественно вакцинируются в организованных коллективах (школах, детских садах), и получение у родителей согласия на прививку в соответствии с требованиями закона затруднено.

В то же время к медицинским работникам, отвечающим за организацию и проведение вакцинации, предъявляются высокие требования по охвату профилактическим прививками прикрепленного населения, при этом данные показатели становятся одними из ведущих критериев оценки эффективности деятельности участковой службы. Кроме того, нормативно введен национальный календарь прививок, требующий четкого соблюдения сроков вакцинации и ревакцинации детей.

Признавая лечащего врача основным взаимодействующим субъектом в реализации прав пациентов-детей, государство рассматривает средних медицинских работников в качестве полноправных партнеров и врача, и пациента, предъявляя высокие требования к их правовым и профессиональным знаниям. На практике же именно фельдшеры и медицинские сестры чаще всего взаимодействуют с родителями при проведении прививочных мероприятий.

В соответствии с ст. 32 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан согласие является обязательным предварительным условием любого медицинского вмешательства. Согласие дают сами граждане, а в отношении проведения вмешательства у несовершеннолетних пациентов до 15 лет (больных наркоманией – до 16 лет) согласие должно быть получено у родителей или иных законных представителей.

Поскольку законодательство признает правомерной любую форму получения согласия, вполне легальным является устное согласия на проведение прививки. Однако многочисленные конфликты, жалобы и претензии со стороны родителей несовершеннолетних пациентов, выигранные судебные иски привели к тому, что письменное оформление согласия родителей на вакцинацию ребенка является предпочтительным.

Получая подпись родителей, медицинские работники зачастую считают её достаточной для признания согласия законным. Однако в соответствии с Основами законодательства право на согласие может быть признано полностью реализованным только в том случае, если оно носит добровольный и информированный характер. Наличие подписи законного представителя лишь подтверждает добровольность согласия, а вот факт его информированности, в том числе и возможности задать интересующие вопросы и получить полные понятные ответы, в этом случае придётся доказывать.

В настоящее время Приказом Минздравсоцразвития РФ от 26 января 2009 г. №19н утверждена письменная форма добровольного информированного согласия на проведение профилактических прививок детям или отказа от них.

29 Сентября 2016

В период простоя работнику в общем порядке выплачивают заработную плату, а не компенсационные выплаты. Оплату простоя облагают страховыми взносами в ПФР, ФФОМС, ФСС России и взносами на "травматизм". Если время простоя оплачивается, то указанный период засчитывают в страховой стаж сотрудника.

Хотя аптечное учреждение занимается довольно узким и специфическим видом деятельности и, как правило, не ведет деятельности за рамками своего профиля, если оно находится на общем режиме налогообложения, ему необходимо позаботиться о соблюдении раздельного учета различных видов реализуемой продукции, чтобы не допустить ошибок при исчислении НДС.

С 1 января 2017 года вступит в силу недавно принятый Федеральный закон № 238‑ФЗ «О независимой оценке квалификации» (далее – Закон № 238‑ФЗ), устанавливающий порядок прохождения такой оценки работниками. Одна из целей введения этой процедуры – создание для работника возможности подтвердить свою квалификацию не у своего работодателя или образовательном учреждении, а в других, независимых, специально созданных для этого организациях. Предполагается, что такая оценка будет удобна не только для работников, но и для работодателей. Правда, убедиться в этом мы сможем еще не скоро. А пока попробуем разобраться, что на сегодняшний момент установил законодатель по поводу независимой оценки квалификации работника.

28 Сентября 2016

Если налоговые платежи перечисляются в бюджет с опозданием (то есть с нарушением установленных сроков), то помимо самих налогов необходимо дополнительно уплатить еще и пени. Расчет пеней является, пожалуй, одной из самых рутинных задач, которую приходится решать бухгалтеру. Впрочем, для ее успешного выполнения ему нужно учесть ряд нюансов.

Торговое предприятие (применяющее УСНО) планирует принять участие в региональной выставке-ярмарке «Школьный базар». Должно ли оно оборудовать торговое место ККТ либо торговлю можно осуществлять без применения кассового аппарата (выдавать покупателям по их требованию квитанции)?

Семинары

Рекомендуемый образец добровольного информированного согласия на проведение профилактических прививок детям

  • Как оформить штатное расписание >>
  • Как разработать Положение о стимулирующих выплатах >>
  • Как дезинфицировать медизделия >>
  • Как эксплуатировать УФ-облучатели
  • ОМС
  • Информатизация здравоохранения
  • Организация работы МО
  • Государственные закупки в медицинском учреждении
  • Кадры медицинской организации
  • Санэпидрежим и безопасность в МО
  • ВМП
  • Требования к качеству медицинской помощи
  • Ответственность медорганизации и медработника
  • Трудовые отношения и споры
  • Нормирование труда и штатное расписание
  • Оплата труда
  • Квалификация, сертификация, аккредитация
  • Медицинские отходы
  • Все 94 темы
  • Главная страница
  • » Формы
  • » Рекомендуемый образец добровольного информированного согласия на проведение профилактических прививок детям или отказа от них
Рекомендуемый образец добровольного информированного согласия на проведение профилактических прививок детям или отказа от них

О рекомендуемом образце добровольного информированного согласия на проведение профилактических прививок детям или отказа от них.

Рекомендовать руководителям органов управления здравоохранением субъектов Российской Федерации использовать образец добровольного информированного согласия на проведение профилактических прививок детям или отказа от них, утвержденный настоящим приказом, при организации работы по проведению профилактических прививок.

Больше образцов и бланков
в Системе «Экономика ЛПУ»

Уфа без прививок

Приложение
к Приказу Минздравсоцразвития России
от 26.01.2009 № 19н

ДОБРОВОЛЬНОЕ ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ НА ПРОВЕДЕНИЕ
ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ПРИВИВОК ДЕТЯМ ИЛИ ОТКАЗА ОТ НИХ

1. Я, нижеподписавшийся(аяся).

(фамилия, имя, отчество родителя (иного законного представителя) несовершеннолетнего в возрасте до 15 лет, несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте до 16 лет)/несовершеннолетнего
в возрасте старше 15 лет, несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте старше 16 лет)

года рождения, настоящим подтверждаю то,

(указывается год рождения несовершеннолетнего
в возрасте старше 15 лет, несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте старше 16 лет)

что проинформирован(а) врачом:

а) о том, что профилактическая прививка – это введение в организм человека медицинского иммунобиологического препарата для создания специфической невосприимчивости к инфекционным болезням;

б) о необходимости проведения профилактической прививки, возможных поствакцинальных осложнениях, последствиях отказа от нее;

в) о медицинской помощи при проведении профилактических прививок, включающей обязательный медицинский осмотр несовершеннолетнего в возрасте до 18 лет перед проведением прививки (а при необходимости – медицинское обследование), который входит в Программу государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи и предоставляется в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения бесплатно;

г) о выполнении предписаний медицинских работников.

2. Я проинформирован(а) о том, что в соответствии с пунктом 2 статьи 5 Федерального закона от 17 сентября 1998 г. № 157-ФЗ "Об иммунопрофилактике инфекционных болезней” [1] отсутствие профилактических прививок влечет:

запрет для граждан на выезд в страны, пребывание в которых в соответствии с международными медико-санитарными правилами либо международными договорами Российской Федерации требует конкретных профилактических прививок;

временный отказ в приеме граждан в образовательные и оздоровительные учреждения в случае возникновения массовых инфекционных заболеваний или при угрозе возникновения эпидемий;

отказ в приеме граждан на работы или отстранение граждан от работ, выполнение которых связано с высоким риском заболевания инфекционными болезнями (Постановление Правительства Российской Федерации от 15 июля 1999 г. № 825 "Об утверждении перечня работ, выполнение которых связано с высоким риском заболевания инфекционными болезнями и требует обязательного проведения профилактических прививок” [2] ).

Я имел(а) возможность задавать любые вопросы и на все вопросы получил исчерпывающие ответы.

Получив полную информацию о необходимости проведения профилактической прививки
.

возможных прививочных реакциях и поствакцинальных осложнениях, последствиях отказа от нее, я подтверждаю, что мне понятен смысл всех терминов, и:

добровольно соглашаюсь на проведение прививки [3]

Согласие на прививку

DatsoPic 2.0 © 2009 by Andrey Datso

Добровольное информированное согласие на прививку.

Добровольное информированное согласие на проведение профилактических прививок или отказ от них — один из первых медицинских документов, который приходится заполнять родителям в детской поликлинике.

Сначала нужно решить: будете Вы делать ребёнку прививки или нет, все плановые прививки или какие-то отдельные. Врач должен разъяснить Вам всё, что Вас интересует в отношении прививок, нужно только не стесняться спрашивать


Согласие на прививки вклеивается в амбулаторную карту ребёнка и считается действительным до исполнения ему 18 лет. Но перед проведением каждой прививки, в том числе школе и в детском саду, родители обязательно ставятся в известность о том, что ребёнку будет проводится прививка, разъясняются возможные реакции на неё, перед прививкой ребёнка обязательно осматривает врач.

Если прививка проводится в детском саду или в школе без присутствия родителей во время её проведения с родителей дополнительно берётся письменное согласие на её проведение.

Если оформляется отказ от прививок в документе обязательно указывается срок отказа от прививки. Отказ можно оформить на любой срок, максимально до достижения ребёнком возраста 18 лет, но если Вы изменили решение документ можно переоформить в любой момент.

Согласие/отказ от прививок образец заполнения


В строке: «Я нижеподписавшаяся» Заполняется Фамилия Имя Отчество родителя или опекуна.

  • В самой верхней строке указывается название прививки или прививок или пишется: всех плановых профилактических прививок и реакции Манту.
  • Если Вы соглашаетесь на прививку, заполняется вторая свободная строка, указывается название прививки или пишется на проведение всех плановых профилактических прививок и в тексте подчеркивается слово соглашаюсь.
  • Если Вы отказываетесь от проведения прививки, заполняется третья свободная строчка, указывается название прививки или прививок и подчеркивается слово отказываюсь.
  • В пункте 2 строке 4 пишется Фамилия Имя Отчество ребёнка и дата его рождения.
  • В следующей строке Я нижеподписавшаяся вписывается фамилия имя отчество родителя или опекуна, ставится дата и подпись.

Последнюю строку заполняет врач вносит в нее свои ФИО и подпись.

Всё после этого Добровольное информированное согласие на прививку или отказ от неё считается заполненным.