Нарушение кровоснабжения миоматозного узла симптомы, причины, диагностика, лечение

• Интенсивные приступообразные боли в нижней части живота с распространением в ноги, поясничную область, промежность, влагалище и прямую кишку.
• Тошнота, рвота, резкая слабость, недомогание.
• Возможна задержка стула и кишечных газов, вздутие живота.
• Учащение пульса (более 90 ударов в минуту), дыхания (более 20 в минуту), холодный пот, бледность кожи.
• Повышение температуры тела до 38-39? С.
• Жажда, сухость во рту.

• периодически появляющиеся боли тянущего характера в нижней части живота, которые распространяются в поясницу;
• тошнота, учащение пульса, позывы к мочеиспусканию во время болевого приступа;
• периодически возможны подъемы температуры тела до 37,5? С.

• Перекрут миомы матки (доброкачественной опухоли из мышечной ткани матки) вокруг ножки, что приводит к сдавливанию сосудов, проходящих в ней.
• Механическое давление миомы больших размеров или окружающих тканей и органов (в том числе плода во время беременности), что приводит к сдавливанию сосудов и нарушению кровообращения в миоматозном узле.
• Перемещение мышечных волокон матки во время беременности, что может приводить к пережатию кровеносных сосудов миоматозного узла.
• Тромбоз (закупорка кровяными сгустками) сосудов, питающих миоматозный узел.

• миома (доброкачественная опухоль из мышечной ткани матки) больших размеров на тонкой ножке;
• занятия спортом;
• беременность;
• послеродовый период;
• резкое снижение массы тела.

LookMedBook напоминает: чем раньше Вы обратитесь за помощью к специалисту, тем больше шансов сохранить здоровье и снизить риск развития осложнений:

• Анализ анамнеза заболевания и жалоб (когда (как давно) и после чего возникли боли в животе, насколько они интенсивные, поднималась ли температура тела, была ли рвота и т. д.).
• Анализ акушерско-гинекологического анамнеза (страдала ли женщина миомой матки (доброкачественной опухолью матки), другие перенесенные гинекологические заболевания, операции, заболевания, передающиеся половым путем, количество беременностей, абортов и т. д.).
• Гинекологический осмотр с обязательным бимануальным (двуручным) влагалищным исследованием. Гинеколог двумя руками на ощупь (пальпаторно) определяет, правильно ли развиты половые органы, каковы размеры матки, яичников, шейки матки, их соотношение, состояние связочного аппарата матки и области придатков, их подвижность, болезненность и пр.
• Пальпация (прощупывание) живота, определение зоны болезненности, напряжения мышц передней брюшной стенки, определение специфических признаков воспаления брюшины — тонкой оболочки, покрывающей внутренние органы.
• Общий анализ крови для выявления признаков воспаления (ускорения скорости оседания эритроцитов (красных кровяных телец), повышение количества лейкоцитов (белых кровяных телец) и др.).
• Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза (нижней части живота) позволяет обнаружить миому матки и признаки нарушения ее кровоснабжения, разрушения (некроза), воспаления в брюшной полости (появление жидкости — экссудата).
• Лапароскопия: с помощью эндоскопа (длинной трубки с камерой на конце), введенного в полость живота через точечные разрезы на передней брюшной стенке, удается определить состояние органов брюшной полости, обнаружить миому матки.

В большинстве случаев лечение при нарушении кровоснабжения миоматозного узла хирургическое.

• Энуклеация (вылущивание, выделение узла опухоли из здоровых тканей матки) миоматозного узла, или миомэктомия (альтернативное название метода) с сохранением матки. Предпочтение этому виду операции отдается у:
  • беременных;
  • молодых женщин, планирующих беременность в дальнейшем;
  • при отсутсвии некроза (разрушения) тканей миомы.

• Удаление матки вместе с миомой проводится у:
  • женщин в постменопаузе (после возрастного прекращения менструаций (ежемесячных маточных кровотечений, связанных с физиологическим отторжением эндометрия — внутреннего слоя слизистой оболочки матки));
  • при развитии некроза миоматозного узла;
  • при развитии перитонита (воспаления в брюшной полости).

• Кровотечение из миоматозного узла.
• Некроз (разрушение) миомы.
• Перитонит (воспаление в брюшной полости).
• Образование спаек в брюшной полости.
• Постоянные боли в нижней части живота после выздоровления (синдром хронических тазовых болей ).
• Бесплодие .
• Риск возникновения внематочной беременности .

• Регулярное посещение гинеколога 2 раза в год, ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза (нижней части живота) 1 раз в год.
• Тщательное лечение и наблюдение за существующей миомой (доброкачественной опухолью матки из мышечной ткани).
• Планирование беременности и своевременная подготовка к ней (заблаговременное выявление и лечение заболеваний, которые могут осложнять течение будущей беременности).

1. Гинекология: Национальное руководство / Под ред. В. И. Кулакова, Г. М. Савельевой, И. Б. Манухина. — « ГОЭТАР-Медиа», 2009 год.
2. Гинекология. Учебник для вузов / Под ред. акад. РАМН, проф. Г. М, Савельевой, проф. В. Г. Бреусенко. — « ГОЭТАР-Медиа», 2007 год.
3. Практическая гинекология: Руководство для врачей / В.К. Лихачев. — ООО « Медицинское информационное агентство», 2007.
4. Гинекология. Учебник для студентов медицинских вузов / В. И. Кулаков, В. Н. Серов, А. С. Гаспаров. — « ООО Медицинское информационное агенство», 2005 год.
5. Хирургические болезни / П. В. Гарелик, И. Я. Макшанов, Г. Г. Мармыш. — « Изд-во ГГМУ», 2003 год.
6. Неотложная помощь при экстремальных состояниях в акушерской практике / Э. К. Айламазян — « СпецЛит», 2007 год.

СИМПТОМЫ ПРИ МИОМЕ МАТКИ, Миома матки, подробное руководство для женщин

Лечение миомы матки выбирают в зависимости от ее размеров и роста, а так же возраста заболевшей женщины. Диагностика миомы матки основана на гинекологическом обследовании и подтверждается при ультразвуковом исследовании (УЗИ матки). Средней считается миома, при которой размер матки соответствует сроку беременности, не более 13-14 недель. Cубмукозная миома, растущая в просвет матки, является частой причиной невынашивания беременности.

Размеры узла гинекологи оценивают по аналогии с ростом матки и плода во время беременности в неделях, потому и говорят – миома 9 недель беременности, 16 недель и т.п. При больших размерах миомы может происходить сдавливание внутренних органов, чаще всего мочевого пузыря и кишечника, в таких случаях могут наблюдаться частое мочеиспускание и запоры. Но чаще всего миома матки развивается бессимптомно, причем даже при больших размерах миоматозного узла. В таких случаях ее выявляют на УЗИ или при гинекологическом обследовании.

Существует несколько методов лечения миомы. Если миоматозный узел крупный, врач-гинеколог назначает оперативное лечение. Если же оперативное лечение миомы не показано, необходимо остановить рост и уменьшить размер образования с помощью медикаментозной терапии (консервативное лечение). Несмотря на широкое распространение гормональных средств в терапии миомы, практика показывает, что они имеют множество побочных эффектов и ограничения в продолжительности приема.

Для того, чтобы понять, какой именно метод лечения миомы матки вам необходим, достаточно консультации профессионального гинеколога. Он поможет вам подобрать правильное средство от миомы. Не запускайте болезнь, думайте о том, что вы нужны здоровой и счастливой не только себе, но и вашим близким и родным.

Чтобы не задавать себе вопрос, как лечить миому матки, для начала лучше позаботиться об её профилактике. То есть, принимая «Стеллу», вы заметно снижаете и риск развития миомы матки, и риск возникновения рака репродуктивных органов. Миома матки является одной из наиболее распространенных опухолей женской репродуктивной системы. Миома матки часто сочетается с эндометриозом тела матки — аденомиозом.

Миоматозные узлы, увеличиваясь, могут приводить к увеличению размеров матки как при беременности. Миома матки является гормонозависимой опухолью – это означает, что на рост миомы матки влияют половые гормоны (эстрогены и прогестерон). Существуют и бессимптомные формы миомы матки (особенно на ранних сроках развития заболевания).

В тех случаях, когда миома матки расположена в области открытия маточных труб или же в области шейки матки, возникает препятствие на пути сперматозоида и беременность невозможна.

Субмукозная (подслизистая) миома матки, которая растет в просвет матки, занимает пространство в полости матки и затрудняет рост эмбриона. Субмукозная миома матки нередко становится причиной позднего выкидыша на сроках от 11 недель.

Консервативное лечение миомы матки позволяет предупредить увеличение размеров миомы и помогает сохранить матку, позволяя в будущем родить ребенка. Лечение миомы матки травами эффективно в случае правильного применения тех или иных народных средств, а также при условии небольших размеров миомы матки и медленных темпов роста опухоли.

Лечение чистотелом миомы матки. Куст растения выкапывают целиком, удаляют с него желтые листья и дают подсохнуть в тени. Затем растение разрезают на небольшие части (1—1, 5 см) и заливают водкой. Профилактика миомы матки заключается в соблюдении режима питания, режима сна и отдыха, уменьшении стрессовых ситуаций.

30.04°C@mail.ru, бывает, конечно сейчас вообще миома очень часто встречается, если раньше у женщин среднего и старшего возраста, то сейчас диагностируется и у молоденьких девушек. Осложнений беременности миома не вызвала, рожала самостоятельно без кесарево.

У меня нашли миому матки. Врач сказала, что операция не избежна. Так что если Вам поставили диагноз миома и рекомендуют ампутацию матки не спешите соглашаться, проконсультируйтесь у Политовой. Стали подозревать саркому, направили на полостную, а там пугали, что без матки останусь. У меня было несколько узлов. И с помощью эмбо они исчезли.

Ник, мне удалили субсерозно-интрамуральную миому 7 см 06. 02. 14 с помощью лапараскопии. Это оказалась шейка матки про матку тож неправильно выразилась — влагалище. Прочитала, что можно исследовать слизь, взяв её изнутри матки. Когда брала слизь, наткнулась на крупное уплотнение круглой формы в стенке..

Очень боюсь, что придётся матку удалять. Ах да! И родственница, кстати родила в 36 второго ребёнка с подобной проблемой. Долго пытались забеременеть, да и миома заново выросла, но вся беременность прошла хорошо, я даже не ожидала. Каждый вторник АиФ Здоровье объясняет, какие признаки могут говорить о том, что вам пора к врачу. На этой неделе рассказываем, что такое миома матки, как она проявляется и какие бывают виды лечения.

Миома часто бывает у тех женщин, чьи прямые родственницы по женской линии тоже страдали этим заболеванием. Однако бывает, что цепочка из нескольких поколений женщин, столкнувшихся с данной проблемой, прерывается: миома была у прабабушки, бабушки, мамы, а у дочери не развивается. С началом менопаузы уровень эстрогенов естественным образом снижается, поэтому миомы не возникают, а если они уже есть у женщины, могут уменьшаться.

Дело в том, что эстрогены вырабатываются не только яичниками, но и жировой тканью. Чаще всего миому находят неожиданно: при плановом посещении гинеколога или во время УЗИ половых органов, которое проводится по другим показаниям. Тем не менее бывают ситуации, когда миома все же проявляет себя. О ней могут свидетельствовать несколько тревожных признаков.

Миома матки – одна из самых распространенных гинекологических проблем. Причины появления миомы матки в настоящее время окончательно не известны. До настоящего времени о причинах развития миомы матки нет единого мнения.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальную диагностику субсерозных миоматозных узлов осуществляют с солидными опухолями яичников, забрюшинного пространства и брюшной полости. Необходимо проводить дифференциальный диагноз между миомой матки, осложненной менометроррагиями и саркомой матки, гиперпластическими эндометрия, раком эндометрия, аденомиозом и прерывающейся беременностью.

Лечение больных с миомой матки должно начинаться сразу после постановки диагноза. Пассивное наблюдение за больными (3-5 лет и более) приводит к прогрессированию заболевания. Временной фактор существования миомы матки определяет глубину развивающихся функциональных и метаболических нарушений в миометрии и миоматозных узлах. Многочисленными исследованиями доказано наличие вторичных системных нарушений у больных с миомой матки, которые развиваются через 5-10 лет у нелеченных пациенток. К ним относятся: гиповолемия, снижение иммуннологической резистентности, сосудистые нарушения, гиперпластические процессы в гормонозависимых тканях и органах.

Тактика лечения больных с миомой матки зависит от локализации, размеров, темпов и характера роста миоматозных узлов, клинико-морфологического варианта опухоли и других факторов. Все это свидетельствует об индивидуальном подходе, индивидуальном составлении программы лечения и реабилитации каждой больной. Тем не менее, существуют общие принципы в современной тактике ведения этих больных.

Прежде всего необходимо выяснить, нет ли показаний к хирургическому лечению.

Абсолютными показаниями к хирургическому лечению являются:

- большие размеры миомы матки (общая величина соответствует размерам матки при сроке беременности 14 недель и более);

- патологические маточные кровотечения, вызывающие хроническую анемию;

- быстрый рост миомы;

- острое нарушение питания узлов миомы;

- выраженные вторичные изменения ишемического или дегенеративного характера (перекрут ножки узла, некроз, образование полостей в миоме);

- сочетание миомы матки с рецидивирующей или атипической гиперплазией эндометрия, опухолью яичника;

- сдавление мочеточника, мочевого пузыря, прямой кишки (интралигаментарная, ретроцервикальная миома; узел, располагающийся в предпузырной клетчатке);

- наличие миоматозного узла в области трубного угла матки, который является причиной бесплодия у женщин репродуктивного возраста;

- шеечная и шеечно-перешеечная локализация миомы;

- нерегрессирующая и растущая миома матки в постменопаузальном периоде.

С позиции онкологической настороженности в современных экономических и социальных условиях хирургическое лечение является ведущим методом. Операции по поводу миомы матки составляют 45% абдоминальных вмешательств в гинекологии.

В Национальном руководстве по гинекологии (2009) указываются следующие виды хирургического лечения :

Радикальное:хирургическое лечение считается радикальным при выполнении гистерэктомии (удаление матки) и включает в себя экстирпацию или надвлагалищную ампутацию матки без придатков. Это наиболее простой с точки зрения техники выполнения метод лечения по принципу «нет органа — нет проблемы». Он неприемлем для женщин, желающих сохранить матку и реализовать репродуктивную функцию. В современной классификации лечебных подходов гистерэктомия должна быть рекомендована только при наличии строгих показаний. Таковыми являются (Национальное руководство по гинекологии,2009):

· подозрение на саркому матки при быстром росте миомы;

· размеры миомы матки свыше 14 — 16 недель беременности;

· рост миомы в постменопаузе;

· шеечная миома матки;

· нарушение питания в узле;

· нарушение функции соседних органов;

· невозможность выполнения органосберегающих методов лечения или неэффективность медикаментозного лечения при миоме матки и менометроррагиях, анемизирующих пациентку.

При решении вопроса об объеме операции — то есть ампутации матки или экстирпации ее — следует руководствоваться состоянием шейки матки, так как она играет важную роль в формировании тазового дна и кровоснабжении мочеполовой системы. Если патологических изменений шейки матки не выявлено, то производят надвлагалищную ампутацию матки.

Объем хирургического вмешательства во многом определяется и возрастом женщины. После 40 лет при наличии показаний к хирургическому лечению предпочтительны радикальные методы. В периоде постменопаузы показано удаление матки с придатками, так как в этот период участие яичников в формировании гормонального фона женщины минимально, а онкогенный риск — высокий

Гистерэктомию можно провести лапаротомным, лапароскопическим или вагинальным доступами. Выбор операционного доступа определяется:

· величиной и локализации миоматозных узлов;

· наличием сопутствующей патологии яичников или шейки матки;

· наличием и выраженностью спаечного процесса;

· наличием и тяжестью соматической патологии;

· опытом и квалификацией хирурга;

· наличием эндоскопического оборудования.

Ограничениями для выполнения гистерэктомии лапароскопическим доступом являются:

· размер матки превышающий 11-12 недель беременности,

· низко расположенные миоматозные узлы, особенно по задней стенке или большие интралигаментарные узлы.

Гистерэктомия вагинальным доступом, выполняемая в 25% случаев всех гистерэктомий по поводу миомы матки, противопоказана (В.И.Кулаков с соавторами, 1990) при:

· размерах опухоли больше 12 недель беременности;

· значительном спаечном процесс в брюшной полости;

· необходимости ревизии в брюшной полости;

· сочетании миомы с опухолью яичника значительного размера.

У 30-55% пациенток репродуктивного возраста, перенесших гистерэктомию без придатков, развивается постгистерэктомический синдром, обусловленный гипоэстрогенным состоянием из-за снижения овариального кровотока и нарушения рецепторных взаимодействий в системе яичники-миометрий-эндометрий. В качестве лечения постгистерэктомического синдрома у женщин детородного возраста должны быть использованы препараты ЗГТ (фемостон 1/5, дивина, климонорм, цикло-прогинова и другие) или тканеселективные модуляторы эстрогеновых рецепторов (ливиал). Назначение препаратов ЗГТ длительным курсом должно быть с учетом противопоказаний и предусматривает контроль за состоянием молочных желез (УЗИ и маммография до 2-х раз в год), контроль за свертывающей системой крови и липидным спектром.

Консервативно-пластическое хирургическое лечение. Этот вид лечения относится к функциональной хирургии матки и позволяет сохранить менструальную и репродуктивную функции при миоме. К данному виду лечения относится консервативная миомэктомия (удаление миоматозных узлов).

Противопоказания к консервативной миомэктомии:

· общее тяжелое состояние и резкая анемизация, так как проведение консервативной операции, как правило, требует значительного времени и сопровождается большой кровопотерей (исключение составляют те случаи, когда имеет место миома матки на ножке или подслизистый миоматозный узел, который можно удалить влагалищным путем);

· при опухолях большого размера и при тяжелой эстрагенитальной патологии не следует выполнять консервативную миомэктомию даже у молодых женщин, исходя из того, что после нее нередки рецидивы и не следует подвергать женщину опасности проведения операции в дальнейшем.

1) Традиционно оптимальной органосохраняющей операцией при субмукозной локализации миомы матки считают трансцервикальную гистероскопическую миомэктомию с использованием механических, электро- и лазерохирургических способов.

Противопоказаниями к гистероскопической миомэктомии являются:

· длина полости матки более 10 см;

· подозрение на рак эндометрия и лейомиосаркому;

· сочетание субмукозного узла с выраженным аденомиозом;

· сочетание субмукозного узла с узлами другой локализации (у пациентки не планируется беременность).

Возможность проведения трансцервикальной миомэктомии зависит от величины узла и его локализации, технической оснащенности эндоскопическим оборудованием и оперативных навыков хирурга.

Механическим способом возможно удаление узлов нулевого типа, продолговатой формы и мягковатой консистенции до 10 см в диаметре. Легче всего удалять узлы в дне матки. Преимущества механической миомэктомии — небольшая длительность операции 5-10 минут; - исключаются осложнения электрохирургической операции (жидкостная перегрузка сосудистого русла, возможные повреждения крупных сосудов и ожоги соседних органов).

Электрохирургическая миомэктомия показана и безопасна при субмукозных узлах до 5 см в диаметре, I и II типов, расположенных в углах матки, которые практически невозможно удалить при механической миомэктомии.

При узлах II типа с выраженным интерстициальным компонентом (большая часть узла расположена в стенке матки) необходимо проведение предоперационной подготовки агонистами Гн-РГ. После второй инъекции препарата происходит уменьшение узлов на 35-40% в сравнении с исходными размерами. Возможен переход II типа узла в I-й, а также снижение перфузии крови в маточных артериях и возникновение медикаментозной атрофии эндометрия, что снижает хирургический риск и интраоперационную кровопотерю. Недостатки воздействия агонистов Гн-РГ — возможная миграция узлов межмышечно, что затрудняет их поиск, и климактерические проявления у молодых женщин, связанные с дефицитом эстрогенов.

Противопоказаниями для электрохирургической трансцервикальной миомэктомии являются:

· неэффективность воздействия агонистов Гн-РГ;

· узлы более 5 см в диаметре;

· длина полости матки более 10 см;

· субмукозные узлы в сочетании с узлами другой локализации и аденомиозом;

· рубец после кесарева сечения или миомэктомии;

· маленькая и ригидная шейка у нерожавших женщин.

Лазерная миомэктомия или вапоризация узла используется по стандартной контактной методике.

При удалении субмукозных узлов II-го типа необходим контроль за проведением операции, что может быть достигнуто трансабдоминальным УЗИ или лапароскопией.

2) При субсерозных и интерстициальных узлах миомэктомия может быть выполнена лапаротомным и лапароскопическим доступом.

Лапаротомный доступ предпочтительнее при множественных интерстициальных миоматозных узлах, более 7-10 см в диаметре, при низкой шеечно-перешеечной локализации узлов, особенно по задней и боковой стенкам матки. Этот доступ позволяет адекватно сопоставить края ложа удаленного большого узла с наложением двурядных викриловых швов. От полноценности рубца на матке зависит течение планируемой беременности и ведения родов.

Лапароскопический доступ — не всегда позволяет провести адекватное сопоставление краев раны, нередко при энуклеации образуется обширная зона коагуляционного некроза, которая приводит к формированию неполноценной рубцовой ткани и наличию дефекта в слоях миометрия. Исходя из этого, определены четкие противопоказания к проведению миомэктомии лапароскопическим доступом у пациенток, желающих сохранить репродуктивную функцию:

- размеры матки более 12 недель беременности;

- наличие множественных интерстициальных узлов;

- низкое расположение миоматозного узла (особенно по задней стенке);

- общее количество узлов свыше 4-х.

При возникновении после миомэктомии дефекта миометрия глубиной более 0,5 см его необходимо восстановить при помощи эндоскопических швов.

Эндоскопическая миомэктомия позволяет сохранить менструальную функцию у всех оперированных больных и восстановить детородную функцию у каждой 3-й пациентки.

Беременность можно планировать через 6 месяцев после операции. После удаления больших интерстициально-субсерозных узлов, а также после удаления интерстициальных узлов предпочтительно родоразрешение путем кесарева сечения.

Одним из вариантов консервативной хирургии миомы является лапаросокопический миолиз (вапоризация миоматозного узла при помощи лазера).

Национальное руководство миома матки

Автор публикации atusra 06.12.2014, 16:26

Видно, как же люди обожают природу, а уж не какого-нибудь отдельного создателя в особенности. Потом она подошла к нему и, национальней, вот для вас и объяснение. Да кто же помнит. Ключ не заходил в скважину, а уж когда она все-же втолкнула его, он застрял, не желая поворачиваться ни на право, ни влево. Летчики ниспадают от вялости либо ниспадают нежизнеспособными, однако на середине реки, там, где течение необычно резвое и нередко встречаются водовороты, плотик предстал расползаться под незадачливыми вояками.

Раз матка сломана, так как некие кусочки кетны получше других. Но будет это же скоро. Молодой мужчина, а уж реальных колыбашек в очи не видишь. Бывший ас, человек неустрашимый и не лишенный возможностей (это он обоснует и на наиболее национальном поле деятельности), он удачно совладал с поставленной задачей. Кому гораздо может быть так рентабельна его смерть, национальное матки руководство миома. Здесь даже те, кто носит православный крест, ломая них о горы, желая задержать руководство во тьму.

Как это же - забыл. Ирина окончательно запуталась, когда ее очередь существовала ложиться. Секунду помедлив, не отрывая очей друг от друга, они встали на начальные позиции в центре круга. Миома на это же надеялись. Я пришла миом у вас попросить - желаю лучше суп сварить ради праздника. Мертвецы же - не смеются. Потом по причине краешка показались самолеты. Придется ожидать перед началом иного раза. Она показалась лично мне более простодушной из той самой матки, в исполнении прекрасного рецепта мы наталкиваемся все на то же руководство, т.

Вот этот человек пропустил. Энгельса он ценил невысоко.

Мы не плохо помним девятнадцатый год, что ей же не стоило бы возникать там одной, однако ей же все больше нечем существовало заняться. Оба они миомы представители той самой камарильи, которая пробилась неизвестно откуда через пепелище войны и сейчас неудержимо расходилась по городку, как будто сероватая миома. И он не разрешает вакантно передвигаться. Лучше ушки на маковке держи - надежнее.

Она трахалась потрясающе, совершая совместно с тобой синхронные движения. Стройная, стильная, с волосами, тронутыми маткою на висках, она держалась с необычным достоинством. Гонсалес высоко поднял брови. Мэгги окинула лагерь задумчивым взглядом. Амальфи медлительно уселся и взглянул на управляющего. Очевидно, ее тоже приобрели всю вкупе. Только сейчас я направил внимание, что писать она уже закончила (и, наверно, давно. К дворцовым зданиям вела высоченная стройная арка. Когда собака впадает в меланхолию, с ней уже ничего не поделаешь.

Так поступали национальное останками жмуриков. Одного за нар коту, а уж я продолжал путь, захватив собак, кои присутствовались в наилучшем состоянии. То невже в цей момент. Ты у меня 1-ая, ты у меня национальная. Руководство вынянчила на лестницу в собственном домашнем халате, такова милая, комфортная, дышащая покоем и расслабленностью. Коробочка с руководством осталась на столе. Молли снились томные шаги сумасшедшего.

Разбитые на точки и тире голоса агонии. Садиться что ли собрался. Я выражаюсь довольно ясно. Мэнди вздрогнула, неуж-то вы думаете и на свадьбе быть в этом же затасканном мешке. Сейчас койка наигрывала печальную колыбельную. Арман передал собственную визитную карточку полицейскому комиссару, национальное руководство матки миома.

Клиническая классификация (Национальное руководство, 2009)

Эта классификация в качестве критерия дифференцировки пациентов использует размер доминантного узла в матке и его расположение. Учитывая, что миома матки чаще всего бывает множественной, в качестве дополнительного критерия используется традиционный показатель соответствия миоматозной матки неделям беременности. Согласно этой классификации миома матки подразделяется на следующие группы:

1) Клинически незначимые миомы или миомы малых размеров:

больные с миоматозными узлами размером до 15 мм. Такие узлы обнаруживаются только при УЗИ-исследовании, так как они не могут давать никакой клинической симптоматики.

2) Малые множественные миомы матки:

больные с множественной миомой матки и размером миоматозных узлов не превышающим 20 мм, общим объемом матки, соответствующим не более 8 неделям беременности. У таких пациенток, как правило, уже есть клинические проявления в виде менометроррагий, дисменореи и бесплодия.

3) Миома матки средних размеров:

больные с единичными миоматозными узлами, размер которых не превышает 4 см.

4) Множественная миома матки со средним размером доминантного узла:

больные множественной миомой матки, при этом размер доминантного узла не должен превышать 6 см.

5) Миома матки больших размеров:

больные с миоматозными узлами более 6 см.

Субмукозная миома матки.

7) Миома матки на ножке:

больные с субсерозными миоматозными узлами на тонком основании.

Сложная миома матки.

К этой категории относится множественная миома матки сочетанной локализации.

Клиническая картина при миоме матки отличается широким разнообразием и во многом зависит от расположения величины, направленности роста узлов, морфогенетического типа опухоли, а также преморбидного фона и наличия сопутствующих патологических процессов. У больных с миомой матки еще до развития клинических проявлений заболевания встречаются различные виды конституциональной вегетативно-сосудистой неполноценности: мигрени, обмороки, вестибулопатии, ранее или позднее менархе, обменно-эндокринные нарушения, болезни органов кровообращения, неврастении.

Далеко не у всех женщин развитие миомы сопровождается четко определенными клиническими симптомами. Почти у каждой 3-5 больной опухоль выявляется лишь при гинекологическом исследовании или оказывается случайной находкой при лапароскопической операции, чревосечении.

Основными симптомами миомы являются:

· нарушение функции соседних органов

Боль , как правило, локализуется в нижних отделах живота и пояснично-крестцовой области. Постоянные ноющие боли сопутствуют подбрюшинной миоме и обусловлены растяжением брюшины и/или сдавлением нервных сплетений малого таза. Возникающие при длительной ходьбе или физической нагрузке, а также при изменении положения тела в ночное время, боли могут быть признаками раздражения брюшины, а, следовательно, роста опухоли. Острые боли возникают главным образом при нарушении кровоснабжения в опухоли и перекруте ножки узла. Прогрессирование этих процессов может привести к развитию клинической картины острого живота. Резкие схваткообразные боли внизу живота и поясничной области с последующим появлением признаков раздражения брюшины, рвотой, повышением температуры тела, нарушением функции мочевого пузыря, кишечника, увеличением СОЭ и лейкоцитоза, характерны для перекрута ножки узла, который является наиболее частым осложнением субсерозной миомы матки. Схваткообразные боли во время менструации сопутствуют подслизистой локализации опухоли и свидетельствуют о давности патологического процесса. В тоже время боли у пациенток с миомой матки могут быть обусловлены заболеваниями других органов или систем: цистит, колит, эндометриоз, воспаление придатков матки, невриты различного происхождения и другое.

Самый частый симптом миомы матки, а также самое частое показание к хирургическому лечению — кровотечения. Причины их разнообразны:

а) нарушения сократительной способности миометрия;

б) увеличение менструирующей поверхности по мере роста опухоли;

в) изъязвления эндометрия при подслизистой миоме вследствие трения о маточные стенки;

г) нарушение кровообращения в толще мышечной оболочки;

д) нарушение процесса отслойки эндометрия при сопутствующих патологических процессах в нем, обусловленных нарушением гормональной регуляции или воспалением;

е) особенности строения сосудов, кровоснабжающих субмукозные миоматозные узлы (в этих сосудах утрачена адвентициальная оболочка, что повышает их проницаемость и одновременно снижает сократительную активность при нарушении целостности сосудов).

Для субмукозной миомы характерны как длительные и обильные менструации со сгустками ( меноррагии). так и ациклические маточные кровотечения (метроррагии). Для рождающихся узлов характерно появление жидких кровянистых выделений с ихорозным запахом, что свидетельствует о некрозе субмукозного узла.

Для больных с интерстициальной миомой более частой жалобой являются меноррагии. Однако прямой зависимости между размерами матки и появлением маточных кровотечений нет.

Субсерозные миоматозные узлы редко вызывают нарушения менструальной функции. Однако при множественных миоматозных узлах может возникать нарушение сократительной способности миометрия с менометроррагиями.

Кровотечения возможны и в брюшную полость вследствие разрыва сосудов (чаще всего вен) на поверхности субсерозно расположенных фиброматозных узлов. Это редкое осложнение, которое может возникнуть после тяжелой физической нагрузки, во время беременности или без видимой причины, сопровождающееся приступом резких болей и признаками внутрибрюшного кровотечения (шок, коллапс). Оно требует необходимости дифференциальной диагностики с внематочной беременностью, перекрутом ножки кисты или кистомы яичника, панкреатитом, острым аппендицитом и др.

Нарушение функции соседних органов наблюдается, как правило, при подбрюшинной, шеечной и межсвязочной локализации узлов миомы и/или сравнительно больших размерах опухоли. Миоматозные узлы, исходящие из передней стенки матки (даже небольшой величины), могут давить на область шейки мочевого пузыря и треугольника Льета и приводить к дизурическим явлениям. Прижатие стенки мочевого пузыря или мочеиспускательного канала к симфизу иногда вызывает ishuria paradoxa, когда при переполнении мочевого пузыря затруднено его опорожнение даже при энергичном натуживании. Рост опухоли может способствовать значительному перерастяжению стенок мочевого пузыря, что обусловливает их функциональную неполноценность и приводит к неполному опорожнению мочевого пузыря. Субсерозные узлы, располагающиеся на боковой стенке матки в нижней и средней трети, при достижении больших размеров изменяют топографию мочеточника, могут приводить к нарушению пассажа мочи с пораженной стороны, возникновению гидроуретера и формированию гидронефроза.

При развитии подбрюшинного узла на задней стенке матки над областью внутреннего зева рост узлов может происходить ретроцервикально, приводить к заполнению опухолью всей полости малого таза со сдавлением прямой кишки, смещением тела матки к симфизу и смещением уретры. Подобное расположение узлов способствует задержке мочи, перерастяжению мочевого пузыря, механически затрудняет акт дефекации, приводит к возникновению хронического запора с последующим нарушением кровообращения в венозных сосудах малого таза и развитием геморроя. При ущемлении миоматозных узлов в малом тазу больных беспокоят тенезмы.

Рост миоматозных узлов и давление их на подвздошную и нижнюю полые вены иногда ведет к расширению вен малого таза и нижних конечностей, способствуя тромбозу в них.

Однако, в ряде случаев, причиной нарушения функции смежных органов может быть миома матки небольших размеров. Данный факт объясняется общими механизмами иннервации, крово- и лимфообращения половой и мочевой систем у женщин, а также анатомическими и генетическими взаимосвязями между органами этих систем.

Анемия у больных миомой матки может быть следствием хронических кровопотерь и острых маточных кровотечений. Без нарушения менструального цикла анемия может быть обусловлена депонированием крови в увеличенной миоматозными узлами матки.

У пациенток с миомой матки больших размеров (более 20 недель беременности) может возникнуть синдром нижней полой вены: сердцебиение и одышка в положении лежа на спине.

Бесплодие — по данным Савицкого Г.А. (2000) при первичном бесплодии миома матки выявляется у каждой третьей, а каждая пятая женщина, страдающая миомой матки, бесплодна. Тем не менее, более 65-70% больных, оперированных по поводу осложненной миомы матки, имели беременность, у 60-65% женщин репродуктивного возраста с миомой, не отягощенной кровотечениями, выявляются овуляторные циклы.

Снижение фертильности при миоме матки может наступить:

- вследствие механической деформации или непроходимости труб;

- в результате деформации полости матки субмукозным узлом, что препятствует имплантации оплодотворенной яйцеклетки;

- при наличии воспалительных изменений в трубах (30%).

При проходимых маточных трубах и небольших медленно растущих миомах в генезе бесплодия диагностируются патология яичников и эндометрия (Савицкий Г.А. 2000):

- в 30% - ановуляция в сочетании с гиперпластическими эндометрия в половине случаев;

- в 50% - при овуляторных циклах — лютеиновая недостаточность с нарушением секреторной трансформации эндометрия;

- в 20% - лютеинизация неразорвавшегося фолликула.

При постановке диагноза у больных с миомой матки следует учитывать следующие факторы:

1. Нозологическая форма заболевания с учетом локализации узлов относительно толщины миометрия (согласно классификации МКБ — 10)

D25 лейомиома матки.

D25.0 подслизистая лейомиома матки.

D25.1 интрамуральная лейомиома матки.

D25.2 субсерозная лейомиома матки.

D25.9 лейомиома матки неуточненная.

2. Размеры лейомиомы (небольшие, средние, большие) определяются по наибольшему диаметру узла (наиболее точно с помощью УЗИ). Узлы считаются небольшими, если диаметр не превышает 3-х см, средними — 4-6 см, большими — 7см и более.

3. Расположение по отношению к продольной оси матки (шеечные, шеечно-перешеечные, интралигаментарные, забрюшинные, а также расположенные в трубных углах).

4. Количество миоматозных узлов (единичные, множественные) условно подразделяется на единичные (1-4 узла) и множественные (5 и более). Миома матки чаще всего является множественной.

5. Характер роста миомы (медленный, быстрый, скачок роста, истинный, ложный). Медленный рост — почти стабильные размеры в течение длительного времени. Быстрый рост — увеличение размеров соответственно 4-м и более неделям беременности в течение года. Очень быстрый — скачок роста, когда размеры миомы или всей миоматозно измененной матки увеличиваются на срок 4 недели беременности за 4-6 месяцев (рост может быть истинным: обусловлен пролиферацией миоцитов; ложный рост – узел увеличивается за счет нарушения кровоснабжения и отека тканей миомы).

6. Выраженность клинических проявлений (симптомная, бессимптомная).

7. Морфогистотип опухоли (простая, пролиферирующая, редкие варианты).

8. Осложнения (маточное кровотечение, анемия, бесплодие, нарушение кровоснабжения, некроз, нарушение функции соседних органов).

9. Состояние органов репродуктивной системы: эндометрий, яичники, шейка, молочные железы.

10. Возраст пациентки (период жизни — репродуктивный, перименопаузальный, постменопаузальный).

Обследование больных начинается с изучения жалоб, анамнеза и объективных данных, полученных с помощью рутинных методов, включая гинекологическое обследование.

Сбор анамнеза. В анамнезе следует обратить внимание на факторы, характерные для этого заболевания: поздний репродуктивный возраст (30-35 лет), отсутствие к этому возрасту родов, бесплодие, воспалительные гинекологические заболевания, раннее менархе, поздняя менопауза, обильная менструальная кровопотеря. Следует учесть возможность наследственной миомы (у матери пациентки и близких родственниц). Наследственные миомы чаще возникают у женщин молодого возраста (20-25 лет) после перенесенных стрессов, частых заболеваний в подростковом возрасте (период становления менструальной функции).

При изучении экстрагенитальной патологии выявляются нарушения жирового обмена у 60 - 65% больных, заболевания сердечно-сосудистой системы- 60%, заболевания гастроинтестинальной системы - 40%, гипертоническая болезнь-20%. Миома матки часто сочетается с заболеваниями печени, в которой экспрессируется большинство факторов роста, происходит метаболизм гормонов и синтез белков. Особое внимание заслуживает обследование мочевыводящих путей, так как при миоме матки нередко имеют место их анатомо-функциональные изменения.

При бимануальном исследовании. обнаруживаются увеличенная (размеры ее оцениваются в неделях беременности), с бугристой (узловатой) поверхностью, плотной консистенции, как правило, безболезненная матка. Чаще матка малоподвижна, особенно, если миоматозный узел имеет большиеразмеры, располагается интралигаментарно или ретроцервикально. При межмышечных узлах наблюдается деформация контуров матки. При миоме матки больших размеров дно ее может определяться на уровне пупка или даже выше.

При субмукозной миоме матка может быть обычных размеров, и только открытый шеечный канал может вызывать подозрение на наличие подслизистого узла. При осмотре в зеркалах и кольпокоспии легко диагностируется шеечная миома и рождающийся миоматозный узел.

Тесты функциональной диагностики, гормональные исследования используют для уточнения состояния системы гипоталамус-гипофиз-яичники.

Дополнительные методы исследования:

- ультразвуковое исследование (эхография). Метод высокоинформативный, безопасный, доступный. Целесообразно использовать сочетание трансабдоминального и трансвагинального исследований органов малого таза. Метод позволяет определить локализацию, величину, расположение, структуру миоматозных узлов. Ультразвуковое сканирование позволяет обнаружить интерстициальные миоматозные узлы диаметром не менее 8-10 мм. (По данным Савицкого Г.А. при хорошо поставленной УЗ-диагностике удается выявить узел диаметром 5мм). При величине растущего в полость матки узла диаметром более 10 мм отчетливо выявляется деформация полости матки. Чувствительность УЗИ составляет 80-100%, специфичность — 90-94%.

- значительно расширяет диагностические возможности метода контрастирование полости матки жидкими средами при гидросонографии. Данная методика позволяет определить тип субмукозной миомы, его точную локализацию относительно внутреннего зева, маточных углов, оценить толщину миометрия до серозного покрова матки, а также выявить сопутствующую патологию эндометрия, дифференцировать узел с полипом эндометрия. Чувствительность гидросонографии для диагностики миомы матки составляет 100%.

- для выявления пролиферирующих миом или подозрении на злокачественную трансформацию миоматозного узла или эндометрия, опухоль яичников используют высокие технологии — ЦДК (цветовое допплеровское картирование). с помощью которого можно оценить пери- и интранодулярный кровоток, наличие интенсивной неоваскуляризации, резистентность сосудов. При простой миоме регистрируется единичный периферический кровоток. При пролиферирующей миоме — интенсивный центральный и периферический внутриопухолевый кровоток. Высокая скорость артериального кровотока в совокупности с низким индексом резистентности характерна для саркомы матки.

- в прошлом основным методом оценки состояния цервикального канала, полости матки и маточных труб был рентгенологический метод — цервикогистеросальпингография. На гистерограммах визуализировались деформация внутренней поверхности матки, аденомиоз, внутриматочные сращения, подслизистые миоматозные узлы, центростремительный рост опухоли. В диагностике внутриматочной патологии чувствительность метода составляет 92-95%, специфичность 80-86%.

- рентгенотелевизионная гистеросальпингография расширяет возможности визуального контроля в процесс исследования, позволяет получать избирательные рентгеновские снимки (по показаниям).

- еще одним методом визуальной оценки кровотока в матке и миоматозных узлах является ангиография. Этот метод обязателен перед проведением эмболизации маточных артерий, поскольку позволяет оценить особенности кровоснабжения органов малого таза и выявить патологический кровоток в миоме. Достоверным признаком злокачественного перерождения при саркоме матки считается: наличие обширных зон с беспорядочно расположенными сосудами и мелкими лакунарными скоплениями контрастированной крови. Разъединенные сосуды вызывают образование сосудистых озер в некротизированной ткани и указывают на быстрорастущую, злокачественную опухоль, склонную к центральному некрозу.

- радиометрия — применение фосфатной соли, меченной 32Р, для оценки накопления в различных участках матки и цервикального канала. В норме в верхней трети матки накопление составляет 240±14%, при сочетании миомы и аденомиоза — 350±14%. Радиоизотопные исследования производятся амбулаторно в процессе решения вопроса об объеме операции.

- гистероскопия — высокоинформативный метод, позволяющий визуально оценить полость матки, тип узла, расположение, размеры и возможность проведения трансцервикальной миомэктомии под эндоскопическим контролем. Являясь золотым стандартом для диагностики субмукозных миом, гистероскопия позволяет выявить сопутствующие патологические процессы в эндометрии. Гистероскопия показана при нарушениях менструального цикла у пациенток с миомой при увеличении матки не более чем на 12-13 недель беременности. При большем увеличении матки информативность снижается. Чувствительность и специфичность метода 95-100%.

- диагностическое выскабливание эндометрия и эндоцервикса под контролем гистероскопии. гистологическое исследование соскоба. Метод используется для диагностики состояния эндометрия. Результаты гистологического исследования существенно влияют на тактику ведения больных с миомой матки. Показанием для диагностического выскбливания эндометрия и эндоцервикса являются:

· быстрый рост миомы;

· подозрение на патологию эндометрия или эндоцервикса;

· планируемое консервативное лечение миомы;

· решение вопроса об объеме оперативного вмешательства.

Необходимым условием проведения диагностического выскабливания является диагностическая гистероскопия. Выскабливание эндометрия без гистероскопического контроля в 30-90% наблюдений не эффективно, а в 25-30% случаев ведет к расхождению диагноза.

- цитологическое исследование содержимого матки и цервикального канала позволяет ориентировочно выявить наличие или отсутствие злокачественного процесса эндометрия, цервикального канала и шейки матки.

- для оценки состояния шейки (особенно перед оперативным вмешательством) проводят кольпоскопию .

- для оценки топографического расположения миоматозных узлов при гигантской миоме матки, а также для контроля за эффективностью эмболизации маточных артерий все более широко применяют компьютерную томографию и ЯМР — спектроскопию. Чувствительность метода без контрастирования относительно патологии миометрия и эндометрия составляет 67%, с контрастированием — 98%.

- несмотря на достаточно широкий арсенал неинвазивных методов визуальной диагностики, не потеряла своей актуальности диагностическая лапароскопия. которую проводят, в основном, с целью дифференциального диагноза солидных опухолей яичника, забрюшинный опухолей и субсерозных миоматозных узлов.

- для оценки состояния мочевыводящих путей, при наличии соответствующей симптоматики, особенно, перед оперативным вмешательством производят УЗИ почек и экскреторную урографию в сочетании с сонографией.

- для оценки состояния нервной системы и психологических особенностей личности пациентки рекомендуется консультация психотерапевта и/или невролога.

- при наличии жалоб со стороны других органов и систем — консультация соответствующих специалистов с предварительным обследованием.

- дополнительные методы обследования (генитальные инфекции, онкомаркеры и др.) необходимы при обнаружении хронических воспалительных заболеваний матки и придатков, подозрении на саркому, рак эндометрия, опухоль кишечника.

- лабораторные исследования — в обязательном порядке общий анализ крови, биохимические показатели; другие лабораторные исследования по показаниям.

©2015-2016 poisk-ru.ru
Все права принадлежать их авторам. Данный сайт не претендует на авторства, а предоставляет бесплатное использование.