Образец согласия родителей

Город Ивангород Ленинградской области

Две тысячи седьмого года

Февраля месяца восьмого дня

Я, нижеподписавшийся(-аяся) гр. ИВАНОВА МАРИЯ ИВАНОВА, 01.01.1970 года рождения, (паспорт 41 01 555444 выд. 01.01.2007 года Ивангородским ГОВД Ленинградской области), зарегистрированная по адресу: г. Ивангород, ул. Гагарина, дом 20-20,

Настоящим даю согласие на посещение Эстонской Республики моим несовершеннолетним сыном ИВАНОВЫМ ИВАНОМ ИВАНОВИЧЕМ, 01.01.1990 года рождения, самостоятельно.

Действительно три года.

Город Ивангород Ленинградская область Российская Федерация

Восьмого февраля две тысячи седьмого года

Настоящее согласие удостоверено мной, Ульяничевой Мариной Демьяновной, нотариусом Кингисеппского нотариального округа Ленинградской области.

Согласие подписано гр. Ивановой Мариной Ивановной в моем присутствии. Личности установлены. Дееспособность, полномочия проверены.

Зарегистрировано в реестре за №

Взыскано по тарифу:

Информированное добровольное согласие пациента на стоматологическое лечение

«Информированное добровольное согласие на лечение» — важнейший документ, заключаемый при оказании медицинских услуг в любых клиниках, как в государственных, так и в частных. В медицинских учреждениях, оказывающих стоматологические услуги. такой документ называется «Информированное добровольное согласие на стоматологическое лечение». Согласие на стоматологическое лечение подразумевает заполнение и подписание пациентом некоторых документов, предложенных ему до начала лечения. Чтобы понять, зачем это нужно, рассмотрим историю создания этого важного договора между клиникой и пациентом.

Первые этические нормы, заложенные в основу современного информированного согласия, были утверждены после окончания Нюрнбергского процесса 1945-го года. Одним из его постулатов стала идея о том, что добровольное согласие человека является обязательным условием для проведения любого лечения. В настоящее время эти нормы оформлены в законы и защищают права пациента. Человек, дающий согласие на лечение, должен быть дееспособным. В случае признания недееспособности пациента, информированное согласие подписывает его законный представитель. Согласие на лечение не может даваться под давлением или принуждением. Формулировки информированного согласия не должны быть сложными для понимания и вводить пациента в заблуждение. Пациент имеет право на выбор врача, метода лечения, проведение по его желанию консилиума, сохранение врачебной тайны и т.п.

Концепция информированного согласия применяется во всем мире и содержится в таких документах, как «Всеобщая декларация прав человека», «Лиссабонская декларация о правах пациента» и т.п. В России права пациента сформулированы в «Основах законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан». Согласно этому документу, без письменного согласия пациента на лечение, оказываемого медучреждением, действия врача выходят за рамки закона, а в некоторых случаях являются преступными. Статья 32 «Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан» говорит о том, что подписание «Информированного добровольного согласия пациента» является необходимым условием для оказания медицинской помощи. Из закона «О защите прав потребителя» косвенно вытекает требование о необходимости предоставления заказчику полной и достоверной информацию об услуге.

«Информированное добровольное согласие» помогает пациенту реально взглянуть на предлагаемое лечение и объективно оценить медицинские услуги. Подписание документа говорит о том, что пациент ознакомлен не только с положительными, но и с возможными отрицательными сторонами процесса лечения и готов к преодолению проблем. Здесь действует принцип: «Предупрежден, значит вооружен». Если пациент не получил достаточное количество информации о предлагаемом методе лечения, а в его процессе возникли осложнения, к которым пациент не был готов, результат лечения может стать непредсказуемым.

Каждый пациент, проходящий лечение в «Диал-Дент», получает полное разъяснение всех пунктов «Информированного добровольного согласия на лечение». Вопросы, возникающие по ходу обсуждения, вы можете задать лечащему врачу, ассистенту врача-стоматолога, администраторам клиники. Пациент ставит подпись под документом только после достижения полного понимания и при отсутствии разногласий.

Ниже представлен текст документа:

ОАО "МТС "ДИАЛ Электроникс" Стоматологический центр "Диал-Дент".

Пациент Иванов Иван Иванович

Настоящим я подтверждаю, что получил детальные объяснения в устной форме о необходимости стоматологического лечения, план которого изложен в медицинской карте. Мне составлена полная письменная смета на стоматологическое лечение . которая мне разъяснена и понятна.

Мне объяснен в понятной форме план стоматологического лечения, включая ожидаемые результаты, риск, пути альтернативного лечения, возможные при существующей ситуации и в данных обстоятельствах, также необходимые исследования, врачебные процедуры и манипуляции, связанные с этим. Альтернативные пути лечения обдуманы мною до принятия решения о виде лечения.

Мне объяснены возможные сопутствующие явления планируемого лечения: длительность, боль, неудобство, припухлость лица, чувствительность к холоду и теплу, синяки на лице, под глазами, шее, долго не проходящее онемение губ, щек, подбородка. Мне объяснено, и я понял(а), что существует вероятность того, что во время осуществления плана лечения, выяснится необходимость в частичном или полном изменении плана лечения. Могут потребоваться дополнительные врачебные процедуры, которые невозможно достоверно и в полной мере предвидеть заранее. Возможно, потребуется направление для консультации и лечения в другие медицинские учреждения, мне это понятно, и я с этим согласен. В связи с этим, точная продолжительность лечения, в том числе и этапов, зависящих от лечения, например, протезирования, может изменяться.

Я проинформирован, что в случае изменения плана лечения, возникает необходимость изменения сметы на лечение. Я согласен полностью оплатить все дополнительные расходы на лечение и диагностику.

Мне ясна вся важность передачи точной достоверной информации о состоянии моего здоровья. а также выполнений всех полученных от врача и персонала рекомендаций, касающихся соблюдения гигиены полости рта, проведения консервативного лечения, в котором я буду нуждаться, визитов в указанные сроки, приема лекарственных препаратов, назначенных врачом, и пользования аппаратами.

Я понимаю, что практическая стоматология не является точной наукой. Гарантировать 100% положительный результат проведенного лечения (включая имплантацию, лечение каналов. исправление прикуса и т.д.) не представляется возможным. Речь может идти о прогнозах и вероятностях, которые разнятся от пациента к пациенту.

Я понимаю, что мое состояние может измениться во время или после стоматологического лечения. Даю свое согласие на изменения плана лечебных мероприятий и применение альтернативных методов лечения. Я разрешаю любые изменения дизайна, материалов и ухода, если они будут сделаны для моего блага.

Пациент ознакомлен с тем, что:

1. Под удаленными пломбами может прогрессировать кариес зубов. Удаление разрушенных тканей зуба может привести к дополнительным процедурам: вскрытию зубной полости и депульпации зуба. Это усложняет и повышает стоимость лечение зуба.
2. Окончательный вариант реставрации зуба выбирается только после удаления старых пломб и разрушенных тканей зуба. Выбор метода реставрации зависит от объема разрушений зуба.
3. Эндодонтическое лечение (лечение каналов зубов) может вызывать такие временные побочные явления, как боль в зубе. отек близлежащих тканей, флюс. В случае появления подобных симптомов могут потребоваться дополнительные процедуры, такие как хирургическое вмешательство или удаление зуба.
4. Профилактические осмотры с рентгенологическим исследованием — неотъемлемая часть лечебного процесса, увеличивающая сроки службы реставраций и зубопротезных конструкций. Профилактический осмотр помогает выявить дефекты зубов или конструкций, провести дополнительную диагностику, своевременное лечение или коррекцию.

1. Курящим пациентам за 2 недели до операции сократить до минимума количество выкуриваемых сигарет или полностью прекратить курение табака.
2. Пациентам с хроническими заболеваниями соблюдать традиционный режим питания и приема лекарств в течение 1 недели.
3. Не планировать поездки, мероприятия в течение 2 недель после операции из-за возможного возникновения побочных явлений (послеоперационные синяки, припухлости, болезненность в области вмешательства и т.п.) и необходимости показаться врачу.
4. Позаботиться о сопровождении после операции.

В день операции:

1. Принять легкоусвояемую пищу; на операцию прийти в одежде, не стесняющей движения; непосредственно перед операцией посетить туалет.

1. Не садиться за руль, особенно, если операция проводилась под наркозом (при необходимости администраторы клиники помогут вам с вызовом такси).
2. Выполнять все рекомендации врача, принимать назначенные лекарства, соблюдать гигиену полости рта.
3. В течение 2 недель после операции сократить до минимума количество выкуриваемых сигарет или полностью прекратить курение табака.
4. В течение двух недель снизить физические нагрузки, если назначено, соблюдать диету.
5. В случае возникновения таких явлений, как нарастающие боли, повышенная температура, кровотечение и т.п. срочно обратитесь в клинику по телефону +7 (499) 500 90 90.

Пациент ознакомлен с тем, что:

1. Перед ортодонтическим лечением необходимо пройти лечение зубов и десен.
2. Необходимо соблюдать ВСЕ рекомендации врача-ортодонта, относительно диеты, гигиены полости рта и физических нагрузок.
3. Необходимо вовремя посещать лечащего врача и гигиениста. Установленный врачом график посещений можно уточнить непосредственно на приеме или у администраторов клиники по телефону +7 (499) 500 90 90.
4. Необходимо срочно посетить лечащего врача в таких случаях, как поломка ортодонтического аппарата, поломка дуги, отклейка брекета, возникновение трещин и т.п.
5. Финальным этапом ортодонтического лечения является ношение ретенционной аппаратуры.

1. Консультация у психолога (помощь при долгосрочном лечении) и остеопата (комплексная диагностика).
2. Дополнительное стоматологическое лечение в некоторых случаях: отбеливание зубов. протезирование или реставрация зубов. имплантация зубов. Предварительный объем этих процедур оговаривается при обсуждении плана лечения.

Пациент ознакомлен с тем, что:

1. Перед протезированием зубов необходимо пройти базовое стоматологическое лечение. лечение зубов, пародонтологическое лечение. исправление прикуса .
2. После протезирования наступает период адаптации, т.е. привыкания к новым зубопротезным конструкциям, длительность которого зависит от правильного эмоционального настроя пациента и соблюдения всех врачебных рекомендаций.
3. Имплантация зубов — лучший способ замещения отсутствующих зубов.
4. Необходимо регулярно посещать врача с профилактическими целями и для коррекции (при необходимости) зубопротезной конструкции. Это увеличивает срок службы протеза.

Я, (Ф.И.О. одного из родителей), доверяю провести стоматологическое лечение моему ребенку (Ф.И.О. ребенка). Специалистом семейного стоматологического центра «Диал-Дент» мне разъяснено и мною понято следующее:

1. Я получил(а) от сотрудников центра «Диал-Дент» полную информацию о возможности и условиях предоставления медицинских услуг. Даю свое согласие на оказание медицинских услуг моему ребенку, в рамках оговоренного и подписанного мною плана лечения.
2. Мне составлена и разъяснена полная смета на стоматологическое лечение моего ребенка. Я согласен оплатить заранее оговоренные медицинские услуги.
3. Мне понятен план лечения. Я ознакомлен(а) с его стоимостью. У меня была возможность задать все интересующие меня вопросы по технологиям лечения и по стоимости лечения. На свои вопросы я получил(а) исчерпывающие ответы.
4. Я осознаю, что любые медицинские процедуры и манипуляции имеют фактор риска. Обо всех рисках и негативных явлениях, а также о вероятности наступления осложнений меня проинформировали заранее.
5. Я ознакомлен(а) с положением об обязательном присутствии в стоматологическом центре «Диал-Дент» родителей или лиц, их замещающих, при проведении любых медицинских процедур моему ребенку.
6. Мне объяснили, и я понял, что в некоторых ситуациях, может возникнуть необходимость подключить к лечению ребенка специалистов из других медицинских учреждений, а также направить пациента в другие медицинские учреждения для прохождения дальнейшего лечения. При возникновении подобных ситуаций семейный стоматологический центр «Диал-Дент» не может гарантировать оплату услуг специалистов и медицинских учреждений третьей стороны.
7. Я понимаю и даю свое согласие на изменение плана лечения в процессе прохождения лечения, если это будет сделано по медицинским показаниям и для блага моего ребенка. В таких ситуациях может потребоваться изменение стоимости медицинских услуг. Мне объяснили, и я понимаю, что при оказании любой медицинской помощи могут появляться обстоятельства, не спланированные заранее в процессе лечения.
8. Я доверяю врачу в выборе материалов. Я понимаю, что стоматологическое лечение — сложная биологическая процедура, результат которой не является однозначным. В процессе лечения каждого конкретного зуба может возникнуть необходимость эндодонтического лечения (удаления нерва и лечения корневых каналов) или удаления зуба, что усложняет ситуацию и увеличивает сроки и стоимость лечения.
9. Хотя эндодонтическая терапия имеет высокий процент клинического успеха, тем не менее, я понимаю, что она является биологической процедурой, и поэтому не может иметь стопроцентной гарантии на успех. Даже при успешном завершении эндодонтического лечения нельзя гарантировать, что этот зуб не подвергнется кариозному разрушению и перелому в будущем. Врач разъяснил мне все возможные осложнения, которые могут произойти во время лечения корневых каналов, а также последствия отказа от данного лечения.
10. Я понимаю необходимость рентгеновской диагностики и контроля качества лечения. В будущем обязуюсь приводить моего ребенка на контрольные осмотры (по графику, оговоренному с врачом и записанному в медицинской карте пациента).
11. Я понимаю, что в отдельных случаях может потребоваться ортодонтическое лечение (профилактика аномалий прикуса). Я проинформирован(а) о возможных осложнениях в полости рта, в области челюстей и височных суставов как в случае отказа от лечения, так и в случае его проведения. Я доверяю врачу в выборе ортодонтического аппарата. Я ознакомлен(а) с примерными сроками лечения, согласен с их возможным увеличением в силу индивидуальной реакции организма на процесс лечения. Я понимаю, что, несмотря на качественно проводимое лечение, соответствующее современным знаниям стоматологической науки, не исключены некоторые побочные явления и осложнения.
12. Я осознаю и понимаю, что для получения лучших результатов, мой ребенок должен исполнять все назначения, рекомендации и советы специалистов стоматологического центра «Диал-Дент».
13. Мне объяснили, и я понимаю, что применение современных профилактических средств и регулярные профилактические осмотры минимизируют риски развития кариеса и его осложнений, но не гарантируют полностью отсутствие возникновения кариеса. Мне объяснили, и я понимаю, что применение аппаратов для профилактики нарушений прикуса минимизирует риски этих нарушений, но не гарантирует полной нормализации прикуса.
14. Настоящее соглашение мною прочитано, я полностью понимаю преимущества предложенных мне видов медицинских услуг и даю согласие на их применение моему ребенку.

Разрешение на выезд ребенка за границу до 18 лет с одним из родителей

Очень часто, когда один из родителей собирается с ребенком поехать за границу отдохнуть или на лечение, встает вопрос: нужно ли разрешение второго родителя и в случае необходимости как его оформить?

Раньше можно было вписать ребенка в загранпаспорт родителей. На данный момент для выезда из страны у каждого ребенка не только с 14 лет (как прежде), но и раньше, должен быть свой загранпаспорт. Это связано с введением биометрических паспортов, в которых нет графы «дети». Если ваша фамилия расходится с фамилией ребенка, вам понадобится справка о подтверждении родственных связей. Чтобы выехать в Беларусь, Армению, Молдову или Казахстан загранпаспорт не нужен.

По законодательству РФ для выезда ребенка за границу требуется разрешение в случае, если он едет с опекуном, более дальними родственниками или учителем. Если ребенок до 18 лет выезжает за границу с отцом или матерью, то позволение второго родителя не требуется. Однако следует учесть, что с 2015 года по новым поправкам к законодательству бывают моменты, когда один из родителей внес ребенка в стоп-лист, запретив ему выезд из страны.

Важно также учитывать не только законы Российской Федерации, но и правила страны, куда вы едете: бывает, что запрет ставит именно другая страна. Так, разрешение обоих родителей детям до 18 лет требуется во всех странах Шенгенской зоны. В других государствах при планировании поездки это стоит выяснить.

В случае необходимости заявление следует оформить у нотариуса. При этом его нужно написать только на определенный срок, по закону оформление с надписью «До наступления совершеннолетия» не подходит, необходимо указать точный временной промежуток. Также важно обозначить конкретную страну, исключение составляют страны Шенгена. В заявлении вы можете написать, что даете разрешение на выезд, допустим, в «Литву и другие страны Шенгенской зоны».

Когда второй родитель не хочет давать свое согласие, впору оспорить это через суд. Если причины отказа будут считаться нарушением интересов вашего чада, то вам дадут согласие.

Если у несовершеннолетнего ребенка есть только один родитель, а второй умер, считается без вести пропавшим или лишен родительских прав, нужно представить документ, подтверждающий этот факт:

• свидетельство о смерти одного из родителей и его ксерокопия, нотариально заверенная;
• справка о статусе матери-одиночки и запись из ЗАГСа об отце, написанная с ее слов;
• справка, взятая в полицейском отделении, о том, что один из родителей считается без вести пропавшим;
• документ, свидетельствующий о лишении родительских прав.

Чтобы получить согласие, понадобятся следующие составляющие:

• документ, подтверждающий разрешение на выезд, заверенный нотариально;
• перевод на язык принимающей стороны, также заверенный;
• обязательно указан конкретный промежуток пребывания и страна;
• невозможность предоставить согласие вторым родителем подтверждается соответственным документом;
• оригинальность печати и подписи нотариуса нужно подтвердить апостилем.

Основными документами для выезда детей до 18 лет с куратором, дальним родственником или одним родителем являются:

• загранпаспорт;
• при необходимости согласие одного или двух родителей (если попечителем будет являться учитель или ближний родственник);
• документ, доказывающий родственную связь;
• переводы этих документы на язык страны, в которую вы выезжаете.

Образец заявления и стоимость данной услуги имеются в нотариальной конторе, куда вы собираетесь обращаться.

Если вы решили выехать на ПМЖ с ребенком до 18 лет, то может потребоваться не согласие, а именно доверенность. Вам нужно в посольстве страны узнать, требуют ли они доверенность второго родителя, если да, то ее также стоит составить и заверить в нотариальной конторе.

При этом даже после выезда за границу, если отец или мать передумают, они могут написать еще одно заявление, отменить свое согласие и ребенка должны будут вернуть. Об этом моменте вас обязан предупредить нотариус. Выходом из этой ситуации может стать судебное разбирательство, где будет доказано, что отец или мать действовали в данной ситуации не в интересах ребенка. Или второй выход – обсуждение проблемы, с повторной дачей согласия.

Бывают случаи, когда отец или мать против поездки за границу детей до 18 лет. На это могут быть объективные причины или просто амбиции, когда человек думает только о своих обидах и разногласиях, забывая о ребенке и его интересах. Для урегулирования данного вопроса нужно обратиться в суд. При этом важно не забывать, что судебное разбирательство нередко затягивается на несколько месяцев, поэтому оформлением документов лучше заняться заранее.

Причиной для положительного исхода дела может быть лечение ребенка, обучение его за границей или если климат той местности более ему подходит.

Для подачи заявления вам потребуются следующие документы:

• заявление, поданное в организацию погранконтроля или ФМС;
• паспорт заявителя;
• ксерокопии, заверенные нотариально и подтверждающие родительские права на детей.

Чтобы данный запрет не стал для вас открытием, вы можете оставить запрос на сайте погранслужбы ФСБ.

Если данная ситуация повторяется несколько раз, то в конечном итоге реально ограничить родительские права второго родителя через суд.

В случае когда отец или мать не интересуются жизнью детей, то их можно лишить родительских прав, тогда мать или отец получают все привилегии, в том числе статус матери или отца-одиночки. Но оптимальный способ – это все-таки постараться договариваться и решить вопрос мирным способом.

Информированное добровольное согласие - благо для пациента

30.04.2016 - Сколы металлокерамических коронок - известная проблема в стоматологии. Мы в "Диал-Дент" имеем технологии реставрации сколов металлокерамических коронок. Отреставрированная коронка может продолжать работать во рту еще несколько лет! Это дает возможность избежать внеплановую замену протеза, что почти всегда не вовремя. Смотрите работу наших специалистов по реставрации скола металлокерамики.

Пациента может вводить в недоумение количество документов, которое необходимо подписать перед началом стоматологического лечения. Поэтому мы хотим дать несколько пояснений о необходимости «Информированного добровольного согласия на стоматологическое лечение».

История понимания важности этого документа идет от Нюрнбергского процесса, который начался 20 ноября 1945 года над руководителями гитлеровского режима. Известны многочисленные факты использования людей без их согласия для проведения медицинских вмешательств по показаниям и без. В процессе «Нюрнбергского процесса» были выработанные первые этические рекомендации, которые стали прототипом современного «информированного согласия». Трибунал постановил, что «добровольное согласие человека является обязательным условием» для проведения лечения, а так же человек, дающий такое согласие должен иметь для этого юридическую способность. Уже в те времена были заложены основные юридические моменты «Информированного согласия» такие как, пациент должен иметь свободу выбора метода лечения и должен иметь выбор, проходить лечение или отказаться от него. Согласие на лечение не может даваться под принуждением. В информированном согласии не допускается манипулирование сложной для понимания простого человека специальной терминологией.

Все Мировые Державы в той или иной форме применяют концепцию информированного согласия на лечение. Понятие «Информированного добровольного согласия пациента на лечение» отражено в таких международных документах, как Всеобщая декларация прав человека 1948 год, Лиссабонской декларации о правах пациента 1981,1985 годы и многих других.

На сегодняшний день несколько Законов Российской Федерации требуют от врача и от медицинской организации оформление письменного согласия пациента на лечение. Без этого согласия действия врача не законны, а в некоторых случаях являются преступлением. В Основах законодательства РФ «Об охране здоровья граждан» в статье 32 однозначно говориться о том, что Информированное добровольное согласие является необходимым условием оказания медицинской помощи. Косвенно требование Государства о необходимости предоставить заказчику (пациенту) полную и достоверную информацию об услуге (т.е. о медицинском лечении) вытекает из закона «О защите прав потребителя». Полная и достоверная информация означает, что обсуждению подлежат, как положительные эффекты лечения, так и отрицательные.

Ознакомление пациента с «Информированным добровольным согласием» позволяет избежать ситуации, когда пациент, как и любой обычный человек, хочет получить от лечения больше, чем позволяют объективные обстоятельства. Любой не подготовленный человек будет стремиться смягчать и игнорировать неприятные стороны лечения. Иногда пациент ждет чуда. Правильное понимание пациентом всех, положительных и отрицательных сторон лечения позволяет подключить к борьбе за здоровье пациента силу его сознания. А это может способствовать достижению успеха, даже при самых неблагоприятных диагнозах. В ситуации, когда пациент недополучил информацию или получил ее однобоко, даже малейшие неприятные эффекты лечения могут приводить к серьезным реакциям отрицания, конфликтам, напряжении, недоверии врачу и т.д. Все это затрудняет лечение, а в некоторых случаях делает не возможным достижение запланированного результата.

Семейный стоматологический центр «Диал-Дент» современная клиника, где проводиться стоматологическое лечение по самым высоким стандартам. Каждому пациенту тщательно разъясняются все нюансы «Добровольного информированного согласия на лечение». Все вопросы вы можете задать вашему лечащему врачу, ассистенту стоматолога, администраторам «Диал-Дент». После достижения полного понимания, мы просим пациента поставить свою подпись под этим документом.

Ниже вы можете ознакомиться с содержанием документа.

Информированное добровольное согласие на стоматологическое лечение (взрослый пациент)

Пациент Иванов Иван Иванович. 4 ноября 2007 г.

Настоящим я подтверждаю, что получил детальные объяснения в устной форме о необходимости стоматологического лечения, план которого изложен в медицинской карте. Мне составлена полная письменная смета на лечение. которая мне разъяснена и понятна.

Мне объяснен в понятной форме план стоматологического лечения, включая ожидаемые результаты, риск, пути альтернативного лечения, возможные при существующей ситуации и данных обстоятельствах, также необходимые исследования, врачебные процедуры и манипуляции, связанные с этим. Альтернативные пути лечения обдуманы мною до принятия решения о виде лечения.

Мне объяснены возможные сопутствующие явления планируемого лечения: длительность, боль, неудобство, припухлость лица, чувствительность к холоду и теплу, синяки на лице, под глазами, шее, долго не проходящее онемение губ, щек, подбородка. Мне объяснено и я понял (а), что существует вероятность того, что во время осуществления плана лечения, выяснится необходимость в частичном или полном изменении плана лечения. Могут потребоваться дополнительные врачебные процедуры, которые невозможно достоверно и в полной мере предвидеть заранее. Возможно, потребуется направление для консультации и лечения в другие медицинские учреждения, мне это понятно и я с этим согласен. В связи с этим, точная продолжительность лечения, в том числе и этапов зависящих от лечения (например, протезирования) может изменяться.

Пациент проинформирован, что в случае изменения плана лечения, возникает необходимость изменения сметы на лечение. Пациент согласен полностью оплатить все дополнительные расходы на лечение и диагностику.

Мне ясна вся важность передачи точной достоверной информации о состоянии моего здоровья. а также выполнений всех полученных от врача и персонала рекомендаций, касающихся соблюдения гигиены полости рта, проведения консервативного лечения, в котором я буду нуждаться, визитов в указанные сроки, приема лекарственных препаратов, назначенных врачом и пользования аппаратами.

Я понимаю, что практическая стоматология не является точной наукой. Гарантировать 100% положительный результат проведенного лечения ( включая имплантацию. лечение каналов. исправление прикуса и т.д.) не представляется возможным. Речь может идти о прогнозах и вероятностях, которые разняться от пациента к пациенту.

Я понимаю, что мое состояние может измениться во время или после стоматологического лечения. Даю свое согласие на изменения плана лечебных мероприятий и применение альтернативных методов лечения. Я разрешаю любые изменения дизайна, материалов и ухода, если они будут сделаны для моего блага.

Информация для пациента, планирующего лечение зубов.

1. Пациент проинформирован, что при снятии старых пломб с зуба, возможно обнаружение разрушенных, некротизированных (гнилых) тканей зуба. Ликвидация этих тканей может привести к вскрытию полости зуба. В этом случае могут потребоваться дополнительные манипуляции, например – депульпирование зуба.

2. Пациент проинформирован о том, что окончательно определиться с методом реставрации зуба возможно, только после снятия всех старых реставрационных материалов с него и ликвидации с зуба всех разрушенных участков (кариес, трещины. и т.д.)

3. Пациент проинформирован, что эндодонтическое лечение (лечение каналов корней зубов) может приводить к появлению болей в этом зубе, флюсу, отеку. Появление этих симптомов может требовать проведения дополнительных, в том числе и хирургических, манипуляций вплоть до удаления зуба.

4. Пациент проинформирован о важности прохождения платных профилактических осмотров с рентгенологическим контролем пролеченных зубов. Возможно, по результатам профилактического осмотра потребуется проведение дополнительных диагностических, лечебных или коррекционных процедур.

Информация для пациента, планирующего хирургическое стоматологическое лечение, в том числе и имплантацию зубов .

1. В день хирургического стоматологического лечения рекомендуется принимать легкую пищу.

2. На операцию лучше прийти в удобной свободной одежде.

3. Перед операцией желательно посетить туалетную комнату.

4. Пожалуйста, постарайтесь снизить или полностью исключить употребление табака в любых формах за 2 недели до операции и 2 недели после операции.

5. После операции желательно не садиться за руль, особенно если операция проводилась под наркозом. Позаботитесь, пожалуйста о сопровождении. В случае необходимости мы будем рады вызвать Вам такси.

6. В случае необходимости, врач назначит Вам прием лекарственных препаратов (антибиотики, обезболивающие и т.д.)

7. Учитывайте, пожалуйста, что несколько дней после операции ваша работоспособность будет снижена. Планируйте, пожалуйста, график вашей работы с учетом возможных послеоперационных синяков на лице, шее и припухлости лица.

8. Желательно снизить физические нагрузки 2 недели после операции.

9. Пользуйтесь для послеоперационной гигиены полости рта средствами полученными у гигиениста Семейного стоматологического центра "Диал-Дент".

10. В случае возникновения кровотечения, болей, повышенной температуры и других явлений, не обговоренных с врачом, срочно свяжитесь с администраторами Центра.

11. Мне объяснено, что после любого хирургического лечения мне необходимо быть в зоне доступности в течение 14 дней.

1. При проведении ортодонтического лечения гигиенические мероприятия имеют огромное значение! Мне понятно, что при ежедневной гигиене необходимо четко соблюдать рекомендации врача.

3. Мне объяснено о необходимости скорректировать привычки питания (исключение из рациона некоторых продуктов).

4. В случае поломки ортодонтического аппарата (отклейка брекета, поломка дуги, трещина в пластинке, отлом ортодонтической накладки и т.д.) необходимо срочно сообщить лечащему врачу.

5. Мне понятна необходимость ношения ретенционных (удерживающих) аппаратов в соответствии с рекомендованными врачом сроками.

7. Мне объяснена необходимость лечения зубов и десен перед ортодонтическим лечением.

8. В некоторых случаях после проведения ортодонтического лечения для достижения оптимального эстетического и функционального результата может потребоваться проведение следующих мероприятий: отбеливание зубов. протезирование зубов, имплантации. эстетической стоматологической коррекции и т.д. С предварительным объемом этих процедур я ознакомлен.

Информация для пациента, планирующего протезирование зубов (ортопедическое лечение).

1. Перед проведением ортопедического лечения очень важно пройти необходимую подготовку (лечение зубов, лечение десен. исправление прикуса, профессиональную гигиену, отбеливание и т.д.)

2. Мне объяснено, что любой вид протезирования зубов требует адаптационного периода, длительность и выраженность которого зависит, в том числе и от состояния эмоционально-психической деятельности пациента и состояния его здоровья.

Дата 2 Ноября 2007 г. Подпись пациента

Информированное согласие родителя на стоматологическое лечение ребенка.

Пациент Иванов Иван Иванович 4 Ноября 2011 г.

Я, Ф.И.О. одного из родителей. доверяю провести стоматологическое лечение моему ребенку Иванову Ивану Ивановичу специалистам Семейного стоматологического центра «Диал-Дент» при этом мне разъяснено и мною осознано следующее:

1. Я получи л( а) от сотрудников Стоматологического центра "Диал-Дент" полную информацию о возможности и условиях предоставления медицинских услуг. Даю свое согласие на оказание медицинских услуг моему ребенку, в рамках оговоренного и подписанного мною плана лечения.

2. Мне составлена и разъяснена полная смета на стоматологическое лечение моего ребенка. Я согласен оплатить заранее оговоренные медицинские услуги.

3. Мне понятен план лечения. Я ознакомле н( а) с его стоимостью. У меня была возможность задать все интересующие меня вопросы по технологиям лечения и по стоимости лечения. На свои вопросы я получи л( а) исчерпывающие ответы.

4. Я осознаю, что любые медицинские процедуры и манипуляции имеют фактор риска. Обо всех рисках и негативных явлениях, а так же о вероятности наступления осложнений меня проинформировали заранее.

5. Я ознакомле н( а) с положением об обязательном присутствии в Стоматологическом центре "Диал-Дент" родителей или лиц, их замещающих, при проведении любых медицинских процедур моему ребенку.

6. Мне объяснили, и я понял, что в некоторых ситуациях, может возникнуть необходимость подключить к лечению ребенка специалистов из других медицинских учреждений, а так же направить пациента в другие медицинские учреждения для дальнейшего прохождения лечения. При возникновении подобных ситуаций Семейный стоматологический центр "Диал-Дент" не может гарантировать оплату услуг специалистов и медицинских учреждений третьей стороны.

7. Я понимаю и даю свое согласие на изменение плана лечения в процессе прохождения лечения, если это будет сделано по медицинским показаниям и для блага моего ребенка. В таких ситуация, может потребоваться изменение стоимости медицинских услуг. Мне объяснили, и я понимаю, что при оказании любой медицинской помощи могут появляться обстоятельства, не спланированные заранее в процессе лечения.

8. Я доверяю врачу в выборе материалов. Я понимаю, что стоматологическое лечение - сложная биологическая процедура, результат которой не является однозначным. В процессе лечения каждого конкретного зуба может возникнуть необходимость эндодонтического лечения (удаления нерва и лечения корневых каналов) или удаления зуба, что усложняет ситуацию и увеличивает сроки и стоимость лечения.

9. Хотя эндодонтическая терапия имеет высокий процент клинического успеха, тем не менее, я понимаю, что она является биологической процедурой и поэтому не может иметь стопроцентной гарантии на успех. Даже при успешном завершении эндодонтического лечения нельзя гарантировать, что этот зуб не подвергнется кариозному разрушения и перелому в будущем. Врач понятно объяснил мне все возможные осложнения, которые могут произойти во время лечения корневых каналов, а также последствия отказа от данного лечения.

10. Я понимаю необходимость рентгеновской диагностики и контроля качества лечения. В будущем обязуюсь приводить моего ребенка на контрольные осмотры (по графику, обговоренному с врачом и записанному в Медицинской карте пациента.

11. Я понимаю, что в отдельных случаях может потребоваться ортодонтическое лечение (профилактика аномалий прикуса). Я проинформирова н( а) о возможных осложнениях со стороны полости рта и височных суставов в случае как в случае отказа от лечения, так и в случае его проведения. Я доверяю врачу в выборе ортодонтического аппарата. Я ознакомле н( а) с примерными сроками лечения, согласен с возможным их увеличением в силу индивидуальной реакции организма на процесс лечения. Я понимаю, что, несмотря на качественно проводимое лечение, соответствующее современным знаниям в стоматологической науке, не исключены некоторые побочные явления и осложнения.

12. Я осознаю и понимаю, что для получения лучших результатов, мой ребенок должен исполнять все назначения, рекомендации и советы специалистов Стоматологического центра "Диал-Дент".

13. Мне объяснили и я понимаю. что применение современных профилактических средств и регулярные приходы на профилактические осмотры минимизируют риски развития кариеса и его осложнений, но не гарантируют возможность их не возникновения. Мне объяснили и я понимаю. что применение аппаратов для профилактики нарушений прикуса минимизирует риски этих нарушений, но не гарантирует полной нормализации прикуса.

14. Настоящее соглашение мною прочитано, я полностью понимаю преимущества предложенных мне видов медицинских услуг и даю согласие на их применение моему ребенку.

Дата 4 Ноября 2011 г.

Подпись пациента (представителя) Иванова В.В.