Описание

Об улучшении организации и качества проведения скрининговых исследований на антитела к ВИЧ и HBs Ад в лечебно-профилактических учреждениях Республики

Приказ Министерства здравоохранения Республики Татарстан
от 22 декабря 1992 г. N 1035
"Об улучшении организации и качества проведения скрининговых
исследований на антитела к ВИЧ и HBs Ад в лечебно-профилактических
учреждениях Республики Татарстан"

Комиссией Нижнегородского регионального центра при проверке организации обследования населения на антитела к ВИЧ в лабораториях диагностики СПИД выявлено отсутствие в единичных случаях переконтроля первично-позитивных сывороток из-за отсутствия поставки лечебно-профилактическими учреждениями республики второй порции сыворотки. Отмечены визуальный учет иммуноферментных анализов (ИФА) и задержка выдачи результатов экспертизной диагностики на места, со стороны РЦПБ СПИД. Лабораториями республики допускаются случаи приема для исследования на ВИЧ гемолизированных и хилезных сывороток, а также сывороток крови при неполностью оформленных сопроводительных документов (отсутствуют адресные данные, наименование и номера телефонов ЛПУ, должность, фамилия, имя, отчество лица, направившего материал в лабораторию и т.д.).
Лечебно-профилактическими учреждениями не заполняется отдельный сопроводительный документ на повторное обследование лица с первичным серопозитивным результатом в ИФА и не указывается "повтор".
Все это снижает достоверность лабораторных исследований, приводит к серьезным затруднениям в поисках первично серопозитивных лиц, зачастую к их потере и нерациональному расходу дорогостоящих тест-систем.
На основании вышеизложенного приказываю:
1. Начальникам управления здравоохранения г. Казани, Наб.Челнов, главным врачам центральных городских и районных больниц, республиканских лечебно-профилактических учреждений организовать в каждом лечпрофучреждении качественный сбор образцов сыворотки крови для исследования на ВИЧ и HBs Ад, правильное оформление сопроводительного документа и своевременную доставку их в лабораторию диагностики СПИД (согласно приложению 1). Назначить ответственное лицо за эту работу.
2. Главному врачу РЦПБ СПИД, руководителю Наб.Челнинского зонального центра по профилактике и борьбе со СПИД, заведующим лабораториями по диагностике СПИД лечпрофучреждений Республики Татарстан:
2.1. Ужесточить контроль за качеством, сроками отбора, доставки образцов сывороток крови в лаборатории диагностики СПИД и правильным оформлением сопроводительного документа лечебно-профилактическими учреждениями Республики Татарстан. При выявлении нарушения правил, образцы сывороток крови в лабораторию не принимать и немедленно сообщать об этом главному врачу соответствующего лечебно-профилактического учреждения.
2.2. Обеспечить строгое выполнение методик проведения исследований сывороток крови на ВИЧ и HBs Ад согласно наставлению к тест-системам и соблюдение противоэпидемического режима в лабораториях диагностики СПИД согласно приложению 2 и действующих нормативно-директивных документов.
3. Главному врачу РЦПБ СПИД т. Романенко О.М. усилить организационно-методическую работу, обратив особое внимание на лабораторную диагностику ВИЧ-инфекции.

И.о. министра здравоохранения

Приложение 1
к приказу МЗ РТ
от 22 декабря 1992 г. N 1035

Рекомендации
для лечебно-профилактических учреждений по сбору образцов сыворотки крови
для исследования на ВИЧ и HBs Ад, доставки их в лаборатории диагностики СПИД
и оформлению сопроводительного документа

1. Сбор образцов сыворотки крови

Лаборатории по диагностике СПИД при постановке иммуноферментных анализов (ИФА) и иммунолота (ИБ) работают только сывортками крови.
Кровь от подлежащего контингента отбирается в процедурном кабинета ЛПУ в количестве 3-5 мл в чистую стерильную посуду отбор сыворотки проводится после предварительного отстаивания забранных образцов крови в течение 1,5-2 часов при комнатной температуре или в течение 1 часа при 37° в термостате. Снятие сыворотки со сгустка позже 3 часов после взятия крови недопустимо. Особенно тщательно нужно подходить к исследованию донорской крови. Длительное хранение образцов крови вне холодильника практикуемое при выездах бригад для забора крови, является абсолютно недопустимо. Необходимо организовать отбор сыворотки со сгустка на пункте сбора крови.
Отбор сыворотки проводится в отдельной комнате или на специально отведенном столе отдельным для каждой порции крови наконечником с помощью груши. Недопустимым является отбор разных образцов сыворотки со сгустка крови одной пипеткой. Для лучшего отделения сыворотки рекомендуется обведение сформировавшегося сгустка крови индивидуальной стеклянной палочкой или пипеткой. Необходимо избегать попадания эритроцитов в сыворотку. Нельзя отбирать сыворотку переливая ее из пузырька в пузырек. Это приводит к бактериальному загрязнению исследуемого материала, увеличивает риск аварии. Недопустима доставка в лабораторию СПИД гемолизированных и хилезных сывороток. Это увеличивает риск ложноположительных или же ложноотрицательных результатов.
Сыворотка должна быть доставлена в лабораторию в течение 5 (пяти) дней от даты забора крови при условии хранения сыворотки при температуре 4-8°С. Пробирки и флаконы с кровью или сывороткой должны быть герметично закрыты резиновыми пробками.
Медицинские работники работают в полном наборе спецодежды: хирургические халаты, шапочки, кожаная обувь, резиновые перчатки, одевается маска и очки, так как при заборе крови, отсасывании сыворотки или открывании пробки с флакона возможно разливание или разбрызгивание крови или сыворотки в виде невидимых глазу капель или аэрозоля.
Обработка оставшихся сгустков крови после отсасывания сыворотки предусматривает их обеззараживание сухой хлорной известью в соотношении 1:5. Для того, чтобы это выполнить, необходимо вытряхнуть сгустки из пробирок, а это влечет к разбрызгиванию потенциально инфицированного материала, поэтому при выполнении этой процедуры необходимо одевать маски или респираторы, защитные очки, резиновые фартучки и перчатки.
Лучше пробирки со сгустком крови замочить в 5% растворе хлорамина в течение 2 (двух) часов. Можно использовать 10% раствор хлорной извести.
Пробирки или пенициллиновые пузырьки, резиновые пробки, предназначенные для повторного использования после дезинфекции (6% перекись водорода, 3% раствор хлорамина, 70 градусный спирт) промываются проточной водой, затем дистиллированной и стерилизуются в суховоздушном стерилизаторе согласно ОСТу 42-21-2-85.
Ведется журнал учета работы суховоздушного стерилизатора (дата; режим стерилизации; наименование и количество стерилизуемого материала; упаковка материала; время стерилизации: начало, окончание, выемка; контроль стерилизации; подпись ответственного лица). В каждую партию посуды вкладываются тесты, подтверждающие наличие нужной температуры.
Если при дезинфекции посуды применяются хлоросодержащие препараты, то она должна подвергаться дополнительному кипячению для разрушения дезинфектанта.
На случай аварии должен храниться запас дезинфицирующего средства в достаточном объеме.
Необходима медицинская аптечка, в которую входят 70 градусный спирт, йод, навески марганцевокислого калия и соответствующее количество дистиллированной воды для разведения 1:10000, перевязочный материал.

2. Доставка материала в лабораторию

Образцы сыворотки крови должны быть доставлены в лабораторию диагностики СПИД в пробирках или пенициллиновых флаконах, герметично закрытых резиновыми или ватно-марлевыми, обернутыми полиэтиленовой пленкой, пробками. Пробирки или флаконы устанавливаются в штативы, которые помещают для транспортировки в плотно закрывающуюся крышками металлическую тару (контейнер, стерилизационная коробка и др.), которая не портится при дезинфекции. Оптимальной считается доставка тары с исследуемым материалом в сумках-холодильниках.

3. Сопроводительный документ

Ответственное лицо лечпрофучреждения составляет общее "Направление на исследование крови на наличие антител к ВИЧ" в 3-х экземплярах под копирку. Направление должно иметь все необходимые данные на каждого обследуемого лица по следующим графам:
- порядковый номер образцов сыворотки крови (заполняется лечпрофучреждением);
- номер регистрации (заполняется лабораторией диагностики СПИД);
- фамилия, имя, отчество (полностью);
- пол;
- возраст (для детей до одного года проставляется дата рождения);
- домашний адрес;
- место работы, учебы, детское дошкольное учреждение; если иностранец, то указывать гражданство (страна);
- диагноз (обязательно) и код;
- дата взятия крови;
- результат исследования (заполняется лабораторией диагностики СПИД индивидуально на каждое обследуемое лицо).
В обязательном порядке на бланке направления должны быть проставлены: печать ЛПУ, его адрес, телефон; а также должность, фамилия (разборчиво), подпись лица, направившего материал и дата отправки материала на исследование.
Все 3 (три) экземпляра направления вместе с образцами сывороток крови направляется в лабораторию диагностики СПИД. После завершения анализов один экземпляр направления оставляется в лаборатории и два - возвращаются в лечпрофучреждение. В лечпрофучреждении - один экземпляр списка лиц, обследованных на ВИЧ и HBs Ад хранится в общей папке у ответственного лица за эту работу, а второй экземпляр - разрезается и подшивается в медицинский документ обследуемого лица индивидуально.
При невыполнении данных требований, лаборатория должна отказать в приеме сывороток на исследование.
При получении из лаборатории результата: "Повторить забор крови на ВИЧ", лечпрофучреждением проводится повторный забор крови у пациента в кратчайшие сроки и сыворотка в количестве не менее 3 мл отправляется в лабораторию диагностики СПИД. На пробирке с сывороткой должна быть указана фамилия, имя, отчество пациента и пометка "Повтор". Соответствующее направление оформляется на отдельном бланке в 3-х экземплярах под копирку с пометкой "Повтор" и должно иметь все необходимые данные согласно вышеизложенным требованиям по его заполнению.
Недопустимым является включение сведений о повторно обследуемом лице в общий список очередной партии материала. Если получение повторной сыворотки является невозможным (по объективным причинам: выезд, категорический отказ и т.д.), информация об этом должна быть доставлена в лабораторию диагностики СПИД в кратчайшие сроки на бланке с пометкой "Повтор".

Приложение 2
к приказу МЗ РТ
от 22 декабря 1992 г. N 1035

Рекомендации
по соблюдению противоэпидемического режима в лабораториях диагностики ВИЧ-инфекции
для врачей-лаборантов и эпидемиологов, курирующих ВИЧ-инфекцию

Вирус иммунодефицита человека (ВИЧ) относится к третьей группе патогенности, однако, весь комплекс противоэпидемических и дезинфекционных мероприятий в лаборатории должен осуществляться согласно рекомендаций ВОВ, аналогично разработанному для подавления вируса гепатита В.

Принимает сыворотку (кровь) лаборант в специально отведенном для этих целей месте (комната, стол). Приемка осуществляется в обычном халате, обязательно в перчатках. Лаборант обращает внимание на:
- доставку сыворотки (крови) в пробирках или флаконах, обязательно закрытых резиновыми пробками;
- пробирки с сывороткой доставляются в специальных биксах, контейнерах (из под рентгеновской пленки);
- направление должно быть в трех экземплярах (под копирку) и иметь все необходимые данные: порядковый номер, номер регистрации, фамилия, имя, отчество, пол, возраст (до 1 года дата рождения), домашний адрес, место работы, учебы, ДДУ, гражданство (страна), диагноз, дата взятия крови, результата исследования, печать ЛПУ, его адрес, телефон, должность, фамилия (разборчиво), подпись лица, направившего материал на исследование.
При доставке крови необходимо добиваться, чтобы сыворотка на сгустке была не более 3 часов, в противном случае лизис и др. биохимические процессы приводят к разрушению антител и работа становится бессмысленной. Сыворотка может храниться в холодильнике при +40 до 7 суток с момента забора крови.
На направлении лаборант отмечает дату поступления материала на исследование и ставит свою подпись.
Перед тем, как вернуть контейнер (бикс) нарочному, лаборант обрабатывает контейнер дез. раствором (70° спирт, 6% перекись водорода, 3% р-р хлорамина). Для этих целей на столе, где осуществляется прием должна стоять емкость с тампонами с дезсредством.
Стол или лоток, на котором принимался материал для исследования, протирается одним из вышеуказанных дезсредств, поэтому поверхность стола должна быть покрыта или стеклом или химическиустойчивым пластиком.
Регистрация направлений осуществляется на отдельном столе, при этом выполняется следующее правило: "Каждой сыворотке соответствует свой регистрационный номер". Номер проставляется против соответствующей фамилии в направлении и на пузырьке с исследуемой сывороткой.
Отбор сыворотки для исследования осуществляется в отдельной комнате или на специально отведенном столе. Лаборанты работают в полном наборе спецодежды: хирургические халаты, шапочки, кожная обувь, резиновые перчатки, если нет защитных экранов или щитков, одевается маска и очки, так как при открывании пробки с флакона происходит разбрызгивание сыворотки в виде невидимого глазу аэрозоля.
Сыворотка от сгустка отделяется центрифугированием при 1,5-3 тыс. оборотах в минуту в течение 15 минут. Допустимо предварительное отстаивание забранных образцов крови в течение 1,5-2 часов при комнатной температуре или в течение 1 часа при 37°. Для лучшего отделения сыворотки рекомендуется обведение сформировавшегося сгустка крови стеклянной палочкой или пипеткой.
Отбор сыворотки осуществляется отдельным наконечником. Нельзя отбирать сыворотку переливая ее из пузырька в пузырек. Это приводит к бактериальному загрязнению исследуемого материала, увеличивает риск аварии.

Работа в боксе (серологической комнате) осуществляется в чистых хирургических халатах, косынке или шапочке, перчатках под защитой экранов или защитных щитков, при отсутствии которых используется 4-х слойная маска и защитные очки. На ноги одевают кожаные тапочки или бахилы.
Выходить из бокса в рабочей одежде строго воспрещается.
Перед входом в бокс должен быть резиновый коврик с ветошью, пропитанной 6% перкисью# водорода.
На рабочих столах должны быть маркированные емкости с дезраствором для сбрасывания наконечников, промежуточных плашек и отдельные емкости для сбрасывания наконечников и плашек, подлежащих обязательному уничтожению.
Использованные наконечники погружают в 6% раствор перекиси водорода на 2 часа. После 2-х часовой экспозиции наконечники переносятся в другую емкость с 70° спиртом на 2 часа. Те, кто имеет ультразвуковую ванну, могут использовать ее для обработки наконечников в течении 5 минут. (Во время работы ультрозвукового аппарата в помещении не должно никого быть).
После дезинфекции наконечники моются проточной водой не менее 20 минут, затем каждый наконечник промывается дистиллированной водой и подсушивается.
Наконечники, коснувшиеся положительного контроля, ортофенилен-диамина, рабочие плашки собираются на рабочих столах в отдельную емкость с дезраствором, затем переносятся в дезраствор (хлорамин 3%) на 18 часов и выбрасываются. Можно этот инструментарий собирать в полиэтиленовый пакет, а затем автоклавировать при 1,1 кгс/см2 при температуре 120°С в течении 45 минут.
Обработка перчаток. При постановке реакции ИФА после каждой манипуляции (ракапывании сывороток, реактивов) перчатки протираются ветошью или тампоном, смоченным 70° спиртом.
В конце работы перчатки протираются ватным тампоном, смоченным 70° спиртом, осторожно снимаются (не выворачивая) и погружаются в 70° спирт или 6% перекись водорода на 2 часа в специально промаркированную для этих целей емкость. После дезинфекции перчатки моются проточной водой, высушиваются, обсыпаются тальком и могут быть использованы вторично.
Руки после снятия перчаток обрабатываются тампоном, смоченным 70° спиртом, затем тщательно моются с мылом.
Маски снимают и погружают в 70° спирт или 6% перекись водорода на 2 часа в специально промаркированную для этих целей емкость. После дезинфекции препаратор простирывает их с хозяйственным мылом или стиральным порошком, сушит, гладит, монтирует и стерилизует. Вместо химической дезинфекции маски можно прокипятить.
Обувь. В боксе используются отдельные тапочки или после выхода из бокса они протираются тампоном, смоченным дезраствором (70° спирт, 6% перекись водорода).
Халаты. Смена спец. одежды должна осуществляться 1 раз в неделю. Боксовые хирургические халаты автоклавируются при 1,1 кгс/см при температуре 120°С в течение 45 минут или замачиваются в 3% растворе хлорамина в течение 60 минут. Емкость для замачивания халатов должна быть промаркирована. Лаборант указывает время начала экспозиции. После дезинфекции халаты прополаскиваются в проточной воде, высушиваются и отдаются вместе с другим бельем в общую прачечную.
Все оборудование лаборатории (пипетки, "вошер", анализатор, термостат, холодильник и др.) в конце работы протираются тампоном, смоченным 70° спиртом или 6% растворам перекиси водорода.
Рабочие поверхности (стол, кювета) обильно орошаются 70° спиртом. Можно прожечь горящим факелом.
Полы в боксе моются с применением дезинфектантов (4% р-р перекиси водорода с 0,5% моющего средства). Хлорсодержашие препараты использовать нельзя, так как пары хлора отрицательно влияют на ход иммуноферментного анализа (появляются ложноположительные результаты). В "незаразной" части лаборатории полы моют с применением водномыльных р-ов (2%). Уборочный инвентарь должен быть отдельным для бокса и другой части лаборатории и промаркирован.
После влажной уборки бокса проводится обеззараживание воздуха с помощью бактерицидных ламп в течение 60 минут. Ведется журнал учета работы бактерицидных ламп.

Работа в моечной

При работе по приготовлению дезрастворов санитарка в обязательном порядке одевает маску или респиратор, клеенчатый фартук, перчатки. На емкостях с дезраствором обозначают название, концентрацию, назначение, дату приготовления. Дезинфицирующие растворы готовят ежедневно (перекись водорода, спирт) или впрок на 6 дней (хлорная известь), 2 недели (хлорамин), использованные дезрастворы заменяют ежедневно.
Обработка сгустков крови предусматривает их обеззараживание сухой хлорной известью в соотношении 1:5. Для того, чтобы это выполнить, необходимо вытряхнуть сгустки из пробирок, а это влечет к разбрызгиванию потенциально инфицированного материала, поэтому при выполнении этой процедуры необходимо одевать маски или респираторы, защитные очки или экраны, резиновые фартуки и перчатки.
Лучше пробирки со сгустком крови замочить в 5% р-ре хлорамина в течение 2-х часов. Можно использовать 10% р-р хлорной извести. Пробирки или пенициллиновые пузырьки, предназначенные для повторного использования после дезинфекции в любом из вышеуказанных дезинфектантов (70° спирт, 6% р-р перекиси водорода, 3% р-р хлорамина) промываются проточной водой, затем дистиллированной и стерилизуются в сухожаровом шкафу согласно ОСТа. Ведется журнал работы сухожарового шкафа. В каждую партию посуды вкладываются тесты, подтверждающие наличие нужной температуры.
Если при дезинфекции посуды применяются хлорсодержащие препараты, то она должна подвергаться дополнительному кипячению для разрушения дезинфектантов.

Постановка иммуниферментного анализа

Весь ход исследований должен осуществляться строго по инструкции тест-системы, с которой работает специалист. Необходимо выдерживать весь временной и температурный режим, указанный в наставлении.
На протоколе исследования необходимо указывать наименование используемой тест-системы, серию, роспись работника, проводившего анализ. Тут же должен указываться контрольный уровень или оптическая плотность "критической точки", высчитываемой по формуле, указанной в наставлении к тест-системе.
Результаты ИФА учитываются только при показателях оптической плотности положительных контролей не ниже 0,7.
Сыворотка, расценная как положительная, должна переставиться а тест-системе того же наименования на следующий день. Поэтому сыворотки до получения результатов выбрасывать нельзя. Если при перестановке в двух лунках, хотя бы в одной, получен положительный результат, проводится повторное взятие крови и ее иследование в ИФА в системе того же наименования и серии. При положительном результате обе сыворотки (от первого и повторного взятия) направляются в кратчайшие сроки для подтверждения в референс-лаборатории. Если нет возможности быстро взять вторую порцию крови (в течение 2-3 дней), то на экспертизу необходимо отправить только первую порцию. Все данные по исследованию этой сыворотки выносятся в отдельный журнал, здесь же отмечается дата отправки сыворотки на исследование в референс-лабораторию, указывается дата полученного ответа и его результат.
Результаты исследования врач-лаборант проставляет на копии направления (ставится штамп: "Антител к ВИЧ не обнаружено") и подписывается. Первые экземпляры направлений подшиваются и хранятся год. Рабочая документация лаборатории (протоколы опытов, журналы регистрации и др.) хранятся 3 года.
При поступлении на работу в лабораторию диагностики СПИД зав. лабораторией проводит инструктаж по технике безопасности и соблюдению дезрежима. Ведется журнал по технике безопасности, где ставится роспись лица, проводившего инструктаж и слушателей.
Последующие занятия по соблюдению техники безопасности и дезрежима проводятся через полгода.
В лаборатории на случай аварии должен храниться запас дезинфицирующего средства в достаточном объеме.
Необходима медицинская аптечка, в которую входят 70° спирт, йод, навески марганцевокислого калия и соответствующее количество дистиллированной воды для разведения 1:10000, перевязочный материал.
Сотрудники лаборатории при поступлении на работу и далее два раза в год должны пройти обследование на наличие антител к ВИЧ и HBs Ад. Результаты обследования заносятся в специальный журнал или личные медицинские книжки. Недопустимо участие сотрудников лаборатории в донорстве.
В лаборатории ведется журнал поступления и расхода тест-систем. Тест-системы хранятся в холодильнике. Должен вестись журнал соблюдения температурного режима холодильных установок.
Ведется журнал расхода спирта.
Данные рекомендаций подготовлены Нижнегородским региональным центром по профилактике и борьбе со СПИД и при этом использовались следующие нормативные документы и информационные материалы:
1. Временные инструктивно-методические указания "Организация мероприятий по профилактике и борьбе со СПИД в РСФСР", Минздрава РСФСР от 22.08.90 г.;
2. Инструкция по противоэпидемическому режиму в лабораториях диагностики СПИД. Минздрава СССР N 42-28/38-90 от 05.06.90 г.;
3. Приказ Минздрава СССР N 408 от 12.07.89 г. "О мерах по снижению заболеваемости вирусными гепатитами в стране" ;
4. Инструкция Минздрава СССР "О противоэпидемическом режиме работы с материалом, зараженным или подозрительным на зараженность возбудителями инфекционных заболеваний I-II групп", Саратов 1979;
5. Руководство по биологической безопасности в лабораторных условиях ВОЗ, Женева, 1985;
6. Информационный лист N 4 от 22.10.91 Всесоюзного центра по профилактике и борьбе со СПИД. "Меры профилактики ВИЧ-инфекции в учреждениях здравоохранения",
7. "Положение о порядке учета, хранения, транспортировки, отпуска, обращения и пересылки культур бактерий, вирусов, риккетсий, грибов и пр.", утвержденное 18.05.79 г. гл. гос. сан. врачом Бургасовым П.Н.