Рейтинг: 5.0/5.0 (1900 проголосовавших)Категория: Руководства
Управление безопасностью полетов. Основные задачи, формирование системного похода. IHST CIS – как инструмент реализации системного подхода к управлению безопасностью полетов
Роль системы управления безопасностью полетов (СУБП) как инструмента повышения безопасности полетов невозможно переоценить. Тем не менее, сложилась парадоксальная ситуация, когда при всеобщем понимании важности внедрения и полноценного функционирования СУБП темпы решения этой задачи не удовлетворяют ни государство, ни общество, ни эксплуатантов воздушных судов, ни других поставщиков авиационного обслуживания. При этом для ее решения на протяжении нескольких лет выделяются значительные ресурсы как Правительством РФ, так и всеми вышеперечисленными участниками авиационной транспортной системы.
Такая ситуация могла сложиться в результате недостаточно продуманного подхода к решению этой задачи, недооценки ее сложности, не точной расстановки приоритетов и, как следствие, неэффективности прилагаемых усилий. Очевидно, необходимо извлечь уроки из допущенных ошибок, прежде чем появится возможность продвигаться вперед в нужном направлении достаточно быстро.
Не претендуя на истину в последней инстанции, попытаюсь проанализировать данную ситуацию со своей точки зрения, сложившейся из опыта внедрения СУБП в руководимой мной авиакомпании, общения с коллегами из других авиапредприятий и организаций, в том числе иностранных, участия в многочисленных конференциях и семинарах, посвященных внедрению СУБП.
ИКАО определяет СУБП как «системный подход к управлению безопасностью полетов, включая необходимую организационную структуру, иерархию ответственности, руководящие принципы и процедуры». Системный подход предполагает соблюдение определённых принципов системного подхода, один из которых говорит о том, что систему необходимо рассматривать и как самостоятельную систему, и как подсистему более высокого уровня иерархии. Исходя из этого принципа и учитывая, что согласно требованиям ИКАО для управления безопасностью полетов государство принимает Государственную программу по безопасности полетов (ГосПБП), очевидно, что ГосПБП является по отношению к СУБП системой более высокого уровня, то есть управляющей системой. Таким образом, в рамках государственной системы управления безопасностью полетов ГосПБП должна выполнять функции управления в отношении СУБП поставщиков авиационного обслуживания, в противном случае системный подход к управлению безопасностью полетов не может быть реализован.
В РФ Государственная программа обеспечения безопасности полетов воздушных судов гражданской авиации была утверждена Распоряжением Правительства от 06 мая 2008 г. №641-р.
В Программе, которая должна быть реализована в период 2008-2015 годы, записано, что ее целью является устранение проблем и внедрение системы управления безопасностью полетов в гражданской авиации, способной обеспечить устойчивое сокращение количества авиационных происшествий.
Программой предусмотрена ее реализация в соответствии с планом мероприятий в два этапа: первый этап - 2008 -2009 г.г. второй этап- 2010 -2015 г.г. План включает 87 пунктов, большая часть которых должна была быть выполнена в 2008-2009 г.г.
Согласно Программе, оценка эффективности ее реализации должна осуществляться на основе ежегодной оценки Межведомственной комиссии по безопасности полетов в соответствии со стандартными процедурами по восьми показателям критических элементов системы организации контроля государством за безопасностью полетов, изложенными в документах Международной организации гражданской авиации (Руководство по организации контроля за обеспечением безопасности полетов, Doc 9734 AN/959, Руководство по проведению проверок организации контроля за обеспечением безопасности полетов, Doc 9735 AN/960).
С момента принятия этой программы прошло пять с половиной лет, это более 2/3 срока, отведенного на ее реализацию. Каких либо сведений об оценке эффективности реализации данной программы мне не удалось обнаружить ни на сайте Минтранса, ни на сайте Росавиации. Единственным упоминанием о работе Межведомственной комиссии по безопасности полетов, образованной в соответствии с поручением Президента РФ, является информационное сообщение пресс-службы Минтранса от 3 апреля 2007 г. о проведении ее первого заседания, на котором особое внимание было уделено ходу разработки Государственной программы безопасности полетов в гражданской авиации Российской Федерации.
В отсутствие официальной оценки эффективности данной Программы безопасности полетов Межведомственной комиссией по безопасности полетов, вынужден сделать собственную оценку: программа не эффективна. Это выражается прежде всего в отсутствии основы для осуществлением государством функции управления по отношению к СУБП поставщиков авиационного обслуживания – приемлемого уровня безопасности полетов и показателей безопасности полетов, которые должны были быть установлены Минтрансом России еще в 2008 году. Содержание данной Программы также не соответствует требованиям ИКАО, изложенным в Приложении 19 к Конвенции ИКАО и инструктивному материалу, содержащемуся в Руководстве по управлению безопасностью полетов ИКАО, Doc 9859 (РУБП).
Вывод из вышеизложенного: в настоящее время в РФ нет системообразующего начала для формирования государственной системы управления безопасностью полетов гражданских воздушных судов и СУБП поставщиков авиационного обслуживания, отвечающих требованиям ИКАО. Таким началом может быть только ГосПБП, представляющая собой, по определению Приложения 19, «единый комплекс правил и видов деятельности, нацеленных на повышение безопасности полетов». Представляется, что государству необходимо в срочном порядке разработать такую ГосПБП и включить ее в нормативную базу гражданской авиации в виде Федеральных авиационных правил. Я надеюсь, что это мнение найдет поддержку у членов АВИ и будет отражено в Резолюции Форума.
Отсутствие на сегодняшний день полноценной ГосПБП не позволяет начать строительство системы управления безопасностью полетов в масштабе государства, но это обстоятельство не должно стать препятствием для работы по созданию отдельных элементов этой системы в виде СУБП поставщиков авиационного обслуживания, а также связей между этими элементами. Как сказано в РУБП ИКАО, п. 4.1.3. «принципы управления безопасностью полетов создают основу для параллельного развития ГосПБП государством и СУБП поставщиками обслуживания». Возможность реализации такого подхода подтверждается нашей российской практикой и практикой других государств. Поэтому нет никакой объективной основы в объяснении низкой эффективности или практического отсутствия СУБП у отдельных поставщиков обслуживания недостаточным участием государства. Я имею в виду то обстоятельство, что в настоящее время многие организации связывают свои возможности по дальнейшему развитию СУБП и повышению ее эффективности с появлением типовых руководств по СУБП, стандартов по СУБП, методических рекомендаций, ФАПов, сертификационных требований к СУБП и т.д. На самом деле отсутствие всего этого оказывает весьма незначительное влияние на состояние СУБП поставщиков обслуживания, хотя бы потому, что желающие восполнить пробелы в руководящих документах РФ всегда могут обратиться к документам ИКАО. Более того, не стоит ожидать, что руководящие документы РФ в области СУБП, когда они появятся, смогут изменить требования к СУБП поставщиков обслуживания, установленные ИКАО, поскольку согласно статье 24.1. ВК РФ, п.1. «реализация государственной системы управления безопасностью полетов гражданских воздушных судов обеспечивается в Российской Федерации в соответствии с международными стандартами Международной организации гражданской авиации». Соответственно, подзаконные нормативные акты РФ могут в принципе только продублировать Приложение 19 и рекомендации РУБП ИКАО. Любое отклонение он стандартов ИКАО в отношении СУБП, если оно будет зафиксировано в нормативной базе РФ, может быть оспорено в суде как несоответствующее закону.
В эффективном функционировании СУБП заинтересованы не только поставщики обслуживания, но и страховые компании. Их заинтересованность может способствовать стимулированию внедрения СУБП путем уменьшения страховых премий, выплачиваемых эксплуатантами, внедрившими эффективно функционирующие СУБП. Предлагаю руководству АВИ начать работу в этом направлении со страховыми компаниями и отразить этот вопрос в Резолюции Форума.
В каждой организации есть свои проблемы, препятствующие эффективному функционированию СУБП. Совместная группа по СУБП Комитета по безопасности полётов АВИ и Координационного совета по безопасности полетов может выполнять роль консультирующего органа, помогающего организациям в поиске решений их конкретных проблем. Обращаюсь к организациям – членам АВИ и Координационного совета с предложением пользоваться этой возможностью.
В то же время существуют общие проблемы с внедрением СУБП, которые являются следствием нашего отставания в понимании теоретической основы метода обеспечения безопасности полетов путем управления рисками, появившегося в западном мире примерно 15 лет тому назад, а также отсутствия практического опыта применения этого метода. Опубликование в 2006 г. первого издания РУБП ИКАО оказалось для большинства наших специалистов в области безопасности полетов как гром среди ясного неба. В других же странах, таких как Великобритания и Канада, работа по внедрению СУБП к 2006 г. шла полным ходом. Например, в Великобритании первое издание руководства по СУБП в коммерческой авиации (CAP 712) появилось в мае 2001 г. во исполнение требований (рекомендованной практики) Приложения 6 к Конвенции ИКАО. В основу этого руководства были положен инструктивный материал, изданный авиационными властями Великобритании (CAA) в 1999 г. а также еще одиннадцать источников. Публикации руководства предшествовали консультации с предприятиями отрасли, на тот момент уже внедрявшими СУБП. В Канаде формально внедрение СУБ в авиационной отрасли началось в 2005 г. но этому предшествовало внедрение СУБ в других отраслях транспорта, начавшееся в Канаде в 1999 г. и, в частности был учтен не очень удачный опыт внедрения СУБ в железнодорожной отрасли, в которой внедрение СУБ началось в 2001 г.
В основу государственной политики Великобритании и Канады в области безопасности полетов были положены не столько требования ИКАО, сколько понимание необходимости внедрения системы, основанной на управлении рисками. Это понимание появилось не на пустом месте. Ему предшествовали многочисленные публикации научных работ, посвященных этой проблеме, и их широкое обсуждение. Среди них фундаментальная работа профессора психологии манчестерского университета Джеймса Ризона «Управление рисками организационных происшествий», опубликованная в 1997 г. и с тех пор переизданная еще тринадцать раз в Великобритании и США. Многие идеи, хотя далеко не все, высказанные Ризоном в этой работе, легли в основу СУБП Великобритании и Канады, затем нашли отражение в РУБП ИКАО, но, в силу формата этого документа, их суть в нем не раскрыта. Нужно отметить, что в своей работе Ризон, описывая, например, роль человеческого фактора в обеспечении безопасности, значение позитивной культуры безопасности и подходы к ее формированию, давая рекомендации по управлению ошибками ссылается на десятки авторов, работы которых были опубликованы в период начиная с конца 50-х годов. Что мы знаем об этих работах? Вопрос риторический. Достаточно сказать, что даже эта фундаментальная работа Джеймса Ризона на русский язык не переведена.
Приведу несколько распространенных заблуждений, являющихся результатом нехватки теоретических знаний и практического опыта в области СУБП и порождающих препятствия для ее реализации.
Первое: СУБП можно внедрить достаточно быстро, например, за 5 месяцев. Именно столько времени отводилось эксплуатантам на внедрение СУБП Федеральными правилами подготовки и выполнение полетов в гражданской авиации Российской Федерации (ФАП 128). Правда, и требования устанавливались при этом настолько минимальные, что о соответствии их требованиям ИКАО к СУБП не может быть и речи.
На самом деле, для внедрения СУБП в организации требуются годы. Например, требованиями Минтранса Канады по внедрению СУБП эксплуатантам отводилось 3 года 3 месяца, с возможностью продления. Во втором издании РУБП ИКАО было отмечено, что обычно СУБП может быть реализована в период от одного до четырех лет и был приведен примерный график реализации, рассчитанный на 1225 дней. В третьем издании РУБП указано, что к реализации СУБП необходим поэтапный подход, предполагающий многолетний процесс реализации полноценной СУБП, и приведены четыре этапа реализации, рассчитанные на 5 лет. Правда, рекомендуется также воспользоваться графиком, рассчитанным на 1225 дней.
По моему мнению, в наших условиях можно будет уложиться в 5 лет только в случае, если внедрение СУБП поставщиков услуг получит серьезную поддержку со стороны государства и будет контролироваться им.
Еще одно распространенное заблуждение, которое может дорого стоить организации, состоит в том, что полная ответственность за внедрение и поддержание функционирования СУБП может быть возложена на иное должностное лицо из числа высшего управленческого персонала, помимо руководителя организации. Практика показывает, что внедрить СУБП в организации без непосредственного участия ее руководителя невозможно. Это заблуждение в какой-то степени спровоцировано термином «ответственный руководитель», употребляемым в РУБП ИКАО. Соблазн руководителя организации, который на самом деле и является ответственным руководителем, который должен отвечать за внедрение и поддержание функционирования СУБП в организации, переложить эту ответственность на кого-нибудь из своих замов понятен, но в РУБП ИКАО есть и другой термин - «ответственный за администрирование СУБП». На заместителя руководителя может быть возложена только такая ответственность.
На самом деле вопрос об ответственном руководителе СУБП не представляет особой сложности и может быть решен достаточно просто. Например, в Канаде он решен путем издания двух документов, определяющих порядок назначения организацией ответственного руководителя с помощью определенной блок-схемы и вопросника. Согласно блок-схеме, ответственным руководителем может быть единоличный владелец компании; если владельцев несколько, они могут назначить ответственным руководителем одного из них, если при этом он будет обладать определенными полномочиями, перечисленными в вопроснике; если организация управляется советом директоров, то ответственным руководителем может быть председатель совета директоров или назначенный советом директоров руководитель организации, при этом он должен обладать полномочиями, перечисленными в вопроснике. Если организация затрудняется в выборе ответственного руководителя, то она должна проконсультироваться с Министерством транспорта. Но если учесть, что первый вопрос в вопроснике касается наличия полных полномочий по кадровым вопросам, а второй по наличию полномочий в отношении основных финансовых вопросов, то каких либо сомнений в отношении должности ответственного руководителя по СУБП не остается. В рамках российского воздушного и корпоративного законодательства таким ответственным руководителем может быть только генеральный директор или президент организации.
Существует ошибочное представление о том, что СУБП различных поставщиков авиационных услуг могут иметь принципиальные отличия. На самом деле принципиальных отличий не существует, а СУБП вертолетных и самолетных компаний могут быть практически идентичными. Более того, СУБ любых организаций, деятельность которых имеет отношение к опасным объектам или связана с опасной внешней средой, будь то проектирование, производство или эксплуатация, должны строиться с соблюдением одних и тех же принципов. Достаточно сказать, что СУБ пришли в авиацию из атомной энергетики и нефтехимической промышленности, а толчком к их появлению послужили техногенные катастрофы на химическом комбинате в индийском городе Бхопал в 1984 г. и на Чернобыльской АЭС 1987 г. Отличие в СУБП может быть только в их сложности, поскольку СУБП должны соответствовать сложности организаций, для которых они предназначены. Этот момент, кстати, уже нашел отражение в нормативных документах по СУБП Великобритании и Канады в виде рекомендаций по внедрению СУБП в небольших организациях и установления критериев для отличия малых организаций от больших.
Достаточно распространенным явлением являются недоразумения, возникающие вследствие искажения смысла отдельных понятий и терминологии РУБП ИКАО при переводе. Причина не в плохих знаниях русского или английского языков переводчиками РУБП, а в их недостаточных знаниях теоретических основ управления безопасностью полетов, которые, собственно, от них и не требуются. Но профессионалы в области безопасности полетов, обладающие необходимыми теоретическими знаниями, вполне могут выявлять такие ошибки.
Случается и так, что к проблемам с терминологией переводчики не имеют никакого отношения. Это происходит тогда, когда употребляются термины, не введенные в понятийный аппарат СУБП ИКАО, или даются определения терминов, не совпадающие по смыслу с определениями этих же терминов, приведенных в документах ИКАО. Например, какой смысл в ведении в стандарт или ФАП, представляющий собой методические материалы по внедрению СУБП, определений риска и опасности, отличающихся от определений приложения 19 и РУБП ИКАО? Или в ведении новых понятий, отсутствующих в документах ИКАО, таких как «безопасность авиационной деятельности»? Мы что, хотим создать свою, параллельную ИКАО, теоретическую базу СУБП?
Нам необходимо срочно преодолевать наше отставание в теории и практике применения СУБП, иначе решение задачи по внедрению и совершенствованию СУБП поставщиков обслуживания может зайти в тупик. Чтобы создать условия для восполнения пробелов в знаниях нужны систематизированные источники этих знаний в виде специальной литературы, которой на русском языке явно не хватает, и система подготовки и переподготовки специалистов по управлению безопасностью полетов, которая могла бы обеспечить необходимый уровень теоретической и практической подготовки по СУБП.
Но и это еще не все. Западная наука управления безопасностью полетов постоянно развивается, подтверждением чему может служить тот факт, что в течение семи лет появилось три издания РУБП ИКАО и было введено и пересмотрено определение безопасности полетов. Эти изменения продолжатся, их необходимо отслеживать и анализировать, а еще лучше прогнозировать и участвовать в их разработке, что невозможно без серьезной научной базы и научной школы. По моему мнению, в РФ назрела необходимость формирования научного центра, который взял бы на себя решение этих задач, и создание такого центра возможно на базе ГосНИИ ГА. Предлагаю отразить этот вопрос в Резолюции Форума и обратиться к руководителю ГосНИИ ГА с просьбой эту резолюцию поддержать.
Несмотря на отсутствие реальной поддержки со стороны государства, процесс внедрения и совершенствования СУБП поставщиков авиационного обслуживания продолжается. На данном этапе очень важно, чтобы при формировании СУБП поставщиков обслуживания учитывалась необходимость их взаимодействия между собой, без чего невозможно обеспечить эффективность всей системы в целом. Поясню, о каком взаимодействии идет речь. Примеры из нашей практики: производитель вертолета не информирует эксплуатантов о наличии изменений, вносимых в конструкцию систем с целью повышения их надежности; или производитель вертолёта не вводит в действие дополнение к РЛЭ, необходимое для снижения риска авиационного происшествия при отказе системы, достаточную надежность которой разработчик и производитель системы обеспечить не может; или поставщики обслуживания не выполняют рекомендации комиссии по расследованию авиационного происшествия. С точки зрения системного подхода, эти примеры свидетельствуют об отсутствии необходимых связей между элементами системы, без чего, собственно, система не может существовать.
То, что СУБП поставщиков должны быть определенным образом связаны между собой, вытекает также из определения безопасности полетов, данного в приложении 19: Безопасность полетов- состояние, при котором риски, связанные с авиационной деятельностью, относящейся к эксплуатации воздушных судов или непосредственно обеспечивающей такую эксплуатацию, снижены до приемлемого уровня и контролируются. Из этого определения следует, что обеспечение безопасности полетов предполагает управление двумя группами рисков: это группа рисков, относящихся к эксплуатации воздушных судов, и группа рисков, относящихся к авиационной деятельности, непосредственно обеспечивающей такую эксплуатацию. Между этими группами рисков может существовать причинно-следственная зависимость, выражающаяся в том, что риски второй группы могут быть причиной рисков первой группы. Именно эта причинно-следственная зависимость и должна формировать связи между СУБП эксплуатантов воздушных судов и поставщиков авиационного обслуживания. Как создать эти связи - в документах ИКАО не объяснено, возможно, рекомендации появятся в следующем издании РУБП. Но вышеуказанные примеры из нашей практики не позволяют ждать: от того, что нет рекомендаций ИКАО, риски эксплуатантов, зависящие от поставщиков обслуживания, не уменьшаются. Не сомневаюсь, что по мере формирования связей между СУБП поставщиков и СУБП эксплуатантов, организованных по вышеизложенному принципу, задачи по уменьшению рисков эксплуатантов будут решаться эффективнее, ну а на данном этапе я предлагаю включить в Резолюцию Форума предложение обратиться в Минтранс с просьбой возродить Межведомственную комиссию по безопасности полетов, которая могла бы ускорить решение этих проблем на основе системного подхода.
Уважаемые коллеги! В пошлом году мы с вами приняли решение поддержать инициативу по участию Комитета по безопасности полетов АВИ в создании и в работе Координационного совета по безопасности полетов на вертолетах, являющегося координационно-консультативным органом при Межгосударственном авиационном комитете (IHST-CIS). Напомню, что главной целью Координационного совета является значительное повышение безопасности полетов на вертолетах путем объединения усилий и тесного сотрудничества авиационных властей и вертолетного сообщества, результатом чего должны быть наиболее эффективные решения по безопасности полетов вертолетов. В настоящее время в работе Координационного совета принимают участие представители предприятий и организаций, как входящих, так и не входящих в состав АВИ. Аналитическая группа Координационного совета провела большую работу по анализу причин авиационных происшествий с вертолетами и на основе этого анализа разработала ряд рекомендаций по повышению безопасности полетов. В настоящее время идет работа по разработке конкретных мероприятий по воплощению этих рекомендаций в жизнь. Предполагается, что после разработки и утверждения этих мероприятий рабочие группы Координационного совета приступят к работе по выполнению этих рекомендаций. Успех этой работы во многом зависит от активности участников Координационного совета и от вовлечения в сферу его влияния как можно большего числа потенциальных потребителей его разработок и рекомендаций.
Государственная система обеспечения безопасности полетов на базе СУБП находится в настоящее время в стадии становления, что лишь подчеркивает актуальность Координационного совета по безопасности полетов как инструмента реализации системного подхода к управлению безопасностью полетов, К тому же СУБП, при всей ее огромной роли в обеспечении безопасности полетов, не является панацеей от всех бед, хотя бы потому, что значительное число лиц не попадают в поле ее деятельности. Это прежде всего частные пилоты и пилоты, работающие под флагом ДОСААФ. У этих лиц проблема с безопасностью полетов стоит очень остро, и им крайне необходима помощь в этом вопросе. Координационный совет является именно той организацией, которая призвана такую помощь оказывать.
Двери в Координационный совет по безопасности полётов вертолётов открыты для всех, кто имеет отношение к вертолетам и желает принять участие в работе по повышению безопасности полетов. Желающим присоединиться - добро пожаловать.
Спасибо за внимание.
Эта статья для тех, у кого недостаточно времени для скрупулезного изучения документов ИКАО, касающихся реагирующего подхода к управлению безопасностью полетов, но кто хотел бы иметь определенное представление о заложенных в них идеях.
Документы ИКАО (Приложение 19 "Управление безопасностью полетов" и Док. 9859 "Руководство по управлению безопасностью полетов") гласят, что точное и своевременное представление информации об инцидентах и авиационных происшествиях (АП) является одним из основополагающих направлений деятельности в сфере управления безопасностью полетов (БП).
Концептуальные же рамки для государственной программы по Безопасности полетов (ГосПБП) в качестве одного из элементов ГосПБП требуют наличия в государстве системы расследования АП и инцидентов. Концептуальные рамки для Системы управления безопасностью полетов (СУБП) поставщиков обслуживания в качестве одного из элементов СУБП требует наличия у поставщика обслуживания механизмов выявления источников опасности, связанных с авиационными продуктами или услугами, которые он предоставляет. Выявление источников опасности при этом должно основываться на сочетании реагирующих, проактивных и прогностических методах сбора данных о безопасности полетов.
Источниками информации для реагирующего подхода к управлению безопасностью полетов являются отчеты по результатам расследования АП и инцидентов, возлагаемые ИКАО на государство, которое должно обеспечить процесс независимого расследования. Единственной целью расследования должно являться предотвращение АП и инцидентов, а не определение ответственности за них. Такие расследования поддерживают систему управления БП в стране. Государство должно поддерживать независимость организации, занимающейся расследованием АП и инцидентов, от других государственных авиационных организаций. Организация, занимающаяся расследованиями, должна быть функционально независима от любой другой организации, интересы которой могут конфликтовать с задачами расследования. Обоснование независимости этой функции от функций других организаций объясняется тем, что причина АП может быть связана с нормативными факторами. Независимость повышает эффективность организации, занимающейся расследованием, и позволяет избегать явных или возможных конфликтов интересов. Организация, которая проводит расследование, не должна одновременно заниматься сертификацией различных видов авиационной деятельности. К сожалению, в России этот принцип не соблюдается, что стало уже общим местом в выступлениях на эту тему представителей авиационной общественности. Почему-то Правительство РФ полностью игнорирует как требования ИКАО и российского законодательства, так и мнение авиационной общественности.
Объективные отчеты по результатам расследования являются очень важным источником данных для реагирующего подхода к выявлению опасностей для безопасности полетов. В развитых системах управления БП государств и/или поставщиков обслуживания предусматриваются также уведомления об имевших место событиях с незначительными последствиями. Это позволяет создать на основе реагирующего подхода в СУБП необходимый механизм мониторинга для своевременного прогнозирования всех возможных вариантов развития происшествий с серьезными последствиями. Тенденция динамики событий с незначительными последствиями неминуемо становится предвестником происшествий с последствиями серьезного характера.
При авиационном происшествии или серьезном инциденте проводится расследование с целью выявления возможных отказов в авиационной системе и их причин, а также выработки контрмер для предотвращения подобных происшествий в будущем. В СУБП процесс расследования негативных событий играет четко определенную роль, наступающую после того, как со своей задачей не справились средства защиты, предусмотренные системой. Негативное событие - это сбой, выпадающая точка в работе СУБП. Расследования негативных событий способствуют постоянному совершенствованию авиационной системы, предоставляя сведения об основных причинах авиационных происшествий/инцидентов и уроках, усвоенных из анализа событий. Это позволяет определять необходимые улучшения авиационной системы. Расследования на государственном уровне ограничиваются АП и серьезными инцидентами, но в рамках СУБП поставщиков обслуживания должны также расследоваться события с незначительными последствиями.
Помимо заключений о причинах негативных событий в ходе современных расследований необходимо выявлять также опасные факторы и угрозы. Всестороннее расследование включает выявление фактов и установление различий между конечными последствиями, небезопасными действиями и опасными факторами или угрозами, способствовавшими негативному событию. Оно должно концентрироваться на всех факторах систематического, скрытого или организационного характера, присутствующих в рамках всей авиационной системы. В СУБП должна осуществляться интеграция между процессом расследования негативного события и процессом выявления и представления данных об опасных факторах на уровне организации. Отчеты по результатам расследования должны содержать задокументированные опасные факторы или угрозы, требующие отдельного изучения в рамках процесса выявления опасных факторов и уменьшения рисков, связанных с ними.
К сожалению, отдельные отчеты по результатам расследований ограничиваются только содержащимися в них "заключениями" и "рекомендуемыми мерами" исключительно на основе непосредственных и прямых причин происшествий. Таким образом, любые вторичные или косвенные опасные факторы и угрозы игнорируются. При выявлении опасных факторов необходимо рассматривать все возможные опасные факторы, которые существуют в сфере авиационной деятельности поставщика обслуживания, включая взаимодействие с другими системами, как внутри, так и вне организации. После того, как будут выявлены опасные факторы, необходимо определить, как они повлияли на конкретные события или результаты происшествия.
При выявлении причинности происшествий ИКАО в "Руководстве по управлению безопасностью полетов" основывается на разработанной профессором Джеймсом Ризоном модели "швейцарского сыра", наглядно показывающей, что АП предполагают последовательные нарушения многоуровневой системы защиты. Они вызываются рядом содействующих факторов, таких, как отказы оборудования или ошибки при эксплуатации. Модель "швейцарского сыра" исходит из того, что такие сложные системы, как авиация, имеют чрезвычайно хорошую защиту из нескольких уровней, внутренние единичные отказы редко имеют серьезные последствия в авиационной системе. Нарушение в системе защиты безопасности представляет собой замедленное последствие решений, принимаемых на высших уровнях системы, не проявляющихся до тех пор, пока их воздействие не будет инициировано конкретным стечением эксплуатационных обстоятельств. При таких конкретных обстоятельствах ошибки человека или активные отказы на эксплуатационном уровне действуют как пусковые механизмы скрытых условий, способствующих нарушению присущих системе средств обеспечения безопасности полетов.
В модели Ризона все происшествия включают сочетание активных и скрытых условий. При определении причин АП необходимо различать активные отказы, являющиеся следствием действия или бездействия, которые оказывают прямое негативное воздействие. Активные отказы, ассоциируются с исполнителями (пилотами, диспетчерами УВД, авиационными инженерами-механиками и т. д.). Фактически это прямая видимая цепочка событий, приводящая к авиационному событию. Но обычно это верхушка айсберга, а главные причины происшествия связаны со скрытыми условиями. Они существовали в авиационной системе задолго до наступления негативного события и могут не проявлять себя в течение длительного времени. Первоначально они не воспринимаются как опасные, но это становится очевидным после того, как нарушены средства защиты системы. Такие условия обычно создают люди, которые весьма далеки во времени и пространстве от самого события. Кроме того, их причиной могут также стать плохое оборудование или процедуры, конфликтные цели организации, недостатки в организационных системах и неправильные решения руководства. ИКАО вводит понятие происшествия по организационным причинам и требует выявления и уменьшения последствий скрытых условий на общесистемной основе, а не путем локальных мер по сведению к минимуму активных отказов со стороны отдельных лиц. В авиационной системе должны быть заложены различные средства защиты от отклонений в действиях или решениях человека на всех уровнях системы. Модель Ризона позволяет понять, что в течение всего периода до наступления АП скрытые условия присутствовали в авиационной системе и были приведены в действие местными факторами. Поэтому основная задача расследования состоит не в выявлении стрелочника, на которого можно "повесить всех собак" и дальше с чувством выполненного долга спокойно почивать на лаврах до следующего АП, а в выявлении организационных причин, заложенных в авиатранспортной системе, которые позволили реализоваться данному негативному событию. Документы ИКАО акцентируют внимание расследователей именно на организационных причинах.
В модели Ризона основополагающими организационными процессами в части обеспечения БП являются распределение ресурсов и обмен информацией. Другим направлением, вытекающим из организационных процессов, являются условия на рабочем месте, непосредственно влияющие на эффективность деятельности людей в авиационной отрасли.
Неоптимальные условия на рабочем месте порождают активные отказы со стороны эксплуатационного персонала, которые можно рассматривать либо как ошибки, либо как нарушения. Различие между ними заключается в мотивации. Лицо, следующее правилам и процедурам, но которое не может выполнить поставленной перед ним задачи, совершает ошибку. Лицо, которое намеренно не следует правилам и процедурам совершает нарушение.
С точки зрения происшествия по организационным причинам расследование авиационных событий должно быть направлено на анализ организационных процессов, чтобы выявлять скрытые условия и давать рекомендации по усилению средств защиты.
Необходимо в процессе расследования четко разграничивать ошибки персонала и нарушения. Ошибка - непреднамеренный поступок, нарушение же является умышленным действием или бездействием с целью отхода от установленных процедур, протоколов, норм и практики. Необходимо понимать, что люди всегда будут совершать ошибки независимо от уровня использованной технологии, уровня подготовки или наличия правил, процедур и регламентов. В этой связи расследование должно установить, какие средства защиты не сработали для устранения возможности ошибки и уменьшения последствий ошибки. Ошибки можно разделить на промахи, упущения и просчеты. Промахи - это действия, которые не осуществляются, как запланировано, а упущения происходят из-за плохой памяти. Например, если пилот взялся за рукоятку управления закрылками вместо рукоятки выпуска шасси - это промах. Если он забыл какую-то позицию в контрольной карте пилота - это упущение. Просчеты - это недостатки в планировании действий. Даже если бы исполнение плана было корректным, запланированного результата все равно не удалось бы достичь.
В процессе расследования необходимо выявить факторы, способствовавшие возникновению ошибки. На работу персонала оказывают влияние организационные, нормативно-правовые и экологические факторы. Выявление факторов риска для БП при расследовании должно основываться на рассмотрении политики организации, процедур и регламентов обмена информацией, распределения ресурсов и бюджетных ограничениях. Нарушением же является "намеренное неисполнение обязанностей или бездействие, результат которых - отход от норм, установленных процедур, протоколов и практики". Несоблюдение не обязательно является результатом нарушения, поскольку отход от нормативных требований и правил эксплуатации ВС может происходить и вследствие ошибки. Нарушения являются намеренными действиями, но не обязательно носят злонамеренный характер. Персонал может сознательно отходить от норм, убежденный в том, что нарушение облегчит выполнение ими задачи без серьезных негативных последствий. Такие нарушения имеет место, когда организация стремится выполнить возросшие требования к объему услуг, игнорируя или механически распространяя имеющиеся средства защиты на новый объем. Все эти моменты при расследовании авиационных событий должны быть обязательно выявлены и классифицированы, так как влекут за собой различные рекомендации по предотвращению негативных авиационных событий в будущем.
Новые подходы к расследованию негативных событий связаны с изменением характера аварий в конце прошлого и начале нынешнего века в связи с быстрыми темпами технологических инноваций. Цифровые технологии создали тихую революцию в большинстве "инженерных" областей. Многие из подходов по предотвращению аварий часто не эффективны в связи с использованием цифровых систем и программного обеспечения. В сложных технических системах возникают нелинейные перекрестные связи. Это приводит к тому, что причина и следствие уже не связаны прямым или очевидным образом. Повышение сложности систем делает проблематичным для конструкторов рассмотреть все возможные состояния системы, а эксплуатантам управлять всеми нормальными и аварийными ситуациями. Неадекватные взаимодействия между человеком и машиной становятся все более важными факторами аварий. Многие АП и инциденты, которые были списаны на ошибки летного экипажа, могут более точно быть определены, как результат недостатков технической и социальной среды, в которой он работал.
Старые подходы к расследованию негативных событий непригодны сегодня для сложных социотехнических систем. Необходимо понимать, что безопасность и надежность - это разные свойства. Система может быть надежной, но небезопасной, или безопасной, но ненадежной. В сложных системах аварии часто возникают в результате взаимодействия между компонентами, хотя все они могут удовлетворять индивидуальным требованиям к ним с точки зрения их безотказности. В современных высокотехнологичных системах взаимодействия между компонентами не всегда могут быть полностью спланированы, поняты, предсказаны, а ошибки проектирования - полностью устранены тщательным тестированием. Системные конструкторские ошибки теперь чаще вызывают аварии, даже когда все компоненты функционируют надежно. Иногда причины негативных событий связаны с небезопасным взаимодействием между компонентами системы. Высокая надежность компонентов не предотвращает негативных событий, связанных с их взаимодействием. Безопасность и надежность иногда конфликтуют. Повышение надежности может снизить безопасность, а повышение безопасности - снизить надежность. Это же относится и к социальным системам.
Децентрализованное принятие решений в организации может привести к значительному количеству аварий в сложных социотехнических системах. Каждое местное решение может быть "правильным" в ограниченном контексте, но способно привести к катастрофе, когда независимые решения и организационное поведение, взаимодействуют так, что не выполняют своих функций. Необходимо четко понимать, что безопасность - это свойство всей системы в целом, а не свойство компонента, и должна управляться на системном уровне, а не на уровне компонентов. Важно иметь в виду, что выбор отдельного события для включения в цепь событий зависит от желания расследователя посмотреть, как далеко назад простирается последовательность разъясняющих событий. Выбор первопричины является произвольным, и предыдущие события всегда можно добавить. Обратная цепочка может остановиться, потому что причинно-следственная линия исчезает из-за недостатка информации.
В дополнение к основной причине некоторые события могут быть определены в качестве прямых причин, а другие как сопутствующие. Это зависит только от выбора первопричины. Объяснением, почему действия операторов часто отождествляются с причиной аварии, является трудность в продолжение обратного прослеживания назад "через" человека. Иногда "первопричиной" всех бед выбирается человек, так как это является политически приемлемым. Но определение ошибки оператора или диверсии в качестве ключевой причины аварии игнорирует большинство возможностей для профилактики подобных случаев в будущем. Важные события или объяснения могут быть исключены или не рассмотрены, потому что они поднимают вопросы, которые компрометируют какую-либо важную организацию, ее подрядчиков или политически неприемлемы. К сожалению, при расследовании конкретных негативных ситуаций часто велик соблазн выхватить какое-либо отдельное звено авиационной системы и обвинить во всех смертных грехах. Это лишь возможность отчитаться перед начальством о том, что виновные найдены и примерно наказаны, но мало что дает для предотвращения подобных негативных ситуаций в будущем.
Если же рассмотрены все косвенные и системные факторы, то становится ясно, что задействованный работник был, в действительности, лишь незначительным и неактуальным игроком в негативном происшествии. Наоборот, деградация запаса безопасности, произошедшая со временем, не связана с каким-либо единственным решением или действием, а была просто цепью организационных решений, приведшей к медленно развивавшейся ситуации, когда любая незначительная ошибка может стать причиной крупного негативного события. Об этом всегда необходимо помнить, проводя расследования.
Авторские права на данный материал принадлежат журналу «АвиаСоюз». Цель включения данного материала в дайджест - сбор максимального количества публикаций в СМИ и сообщений компаний по авиационной тематике. Агентство «АвиаПорт» не гарантирует достоверность, точность, полноту и качество данного материала.
Связи: Пони (в процессе тестирования)
