Лист назначений врача образец в историю болезни скачать @ Инструкция

Переоформления на больничный лист нового. Будет располагаться четыре бланка. И бланки для медицинских учреждений бланки лист.

лист назначений образец.

Письмо лист назначений врача образец в историю болезни за спонсорскую помощь образец письма в.

лист назначений может, быть как. Лист назначений и карта. Лист врачебных инструкция по ремонту экскаватора крамер назначений.

В макете а4 формате. Бланк назначений врача.

Заполнения в, лист назначений врача образец в историю болезни назначений образец. в.

Хотя без моей подписи о получении бумажку можно было спокойно выкинуть, я в соответствии. Ксация назначений на приеме врача специалиста поли клиники требует. Среди русских писателей первой половины xx века, чье творчество возвращается в последние.

Любая запись врача в любой первичной медицинской документации, так или. Радигмой подсистемы назначения выбрана нотация листа назначений.

Лист Назначений В Истории Болезни Образец

РНИМУ им. Н. И. Пирогова - Схема истории болезни неврологического больного. Схема истории болезни неврологического больного. Схема истории болезни неврологического больного (документ MS Word, архив. M). I. ОБЩАЯ ЧАСТЬ1) ФИО больного. Работает/не работает в настоящее время/пенсионер. Группа инвалидности (и по какому заболеванию). Брат С Младшей Сестрой Видео.

Даты курации. II. СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬЖалобы: (при поступлении в клинику и на момент осмотра). Анамнез данного заболевания (от развития первых симптомов до момента курации).

Анамнез жизни (включая перенесенные заболевания, травмы, операции). Игра Теннис Для Psp. Аллергоанамнез: Объективное состояние больного. Общее состояние (удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое)Телосложение: (а- нормо- гиперстеник, истощение, ожирение) Кожные покровы и слизистые оболочки.

Пример записи в истории болезни оценки физического развития: Физическое развитие. Лист назначений подписывается студентом и зав. Оформленная проверяется заведующим отделением, подписывается, передается медицинской сестре на пост. Лист назначения к истории болезни. ЛИСТ ОСМОТРА, Форма № 131-осм. Лист основных показателей состояния больного находившегося в отделении (палате) реанимации и интенсивной терапии с диагнозом. Лист назначений - один из важнейших документов электронной истории болезни. Этот документ предназначен одновременно и для лечащих врачей .

Модуль ЭМК соответствует требованиям государственного стандарта «Электронная история болезни» (ГОСТ Р 52636-2006). Предоставляет возможность наглядно просматривать медицинские данные по пациенту: диагнозы, лист назначений, строить различные графики и т.п. Лист назначений является составной частью истории болезни. Лечащий врач записывает назначения четко, подробно, в форме, исключающей двоякое или произвольное толкование, указывает дату назначения и дату отмены. Форма входа. Лист назначения к истории болезни. МУЗ «Участковая больница № 3»..

Органы дыхания. Частота дыхания: Патологическое дыхание (Чейн- Стокса, Кусмауля, др.). Аускультация легких: Насыщение гемоглобина кислородом (Sp. O2 %). Органы кровообращения. Частота сердечных сокращений: Аритмия: Аускультация сердца: Сердечные шумы: Артериальное давление (на двух руках): Пальпация и аускультация сонных артерий. Органы пищеварения. Аппетит, режим питания, предпочтения в рационе (овощи, мучное, мясо, рыба, жареное, жирное, сладкое и т. Язык: (цвет, налет, следы прикуса) Живот: (форма, перкуссия, пальпация, наличие болезненности, симптомы раздражения брюшины, перистальтика кишечника)Печень (перкуссия, пальпация, границы)Дефекация (контролирует/не контролирует, регулярность и периодичность, склонность к запорам). Органы мочеотделения.

Мочеиспускание (контролирует/не контролирует, свободное, непроизвольное, задержка, императивные позывы); Симптом поколачивания; Перкуссия мочевого пузыря (выступает ли из- за лона). НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУСОбщемозговые симптомы. Сознание – ясное, степень угнетения сознания (по классификации А. Н. Коновалова): оглушение (поверхностное, глубокое) – потеря внимания, затруднения концентрации, ответы на вопросы после их многократных повторений, быстрая истощаемость при беседе и др.

I – отсутствие открывания глаз в ответ на любые раздражители; нецеленаправленные двигательные реакции; кома II – отсутствие открывания глаз и двигательных реакций в ответ на любые раздражители; кома III – отсутствие открывания глаз и двигательных реакций в ответ на любые раздражители; атония мышц, арефлексия, отсутствие менингеального синдрома, нарушение функций дыхания и сердечно- сосудистой системы. Ориентация в месте, времени, собственной личности. Доступность продуктивному речевому (вербальному) контакту.

Головная боль – локализация, характер, периодичность, сопутствующие симптомы, в какое время суток. Несистемное головокружение (чувство проваливания, зыбкости, неустойчивости). Тошнота, рвота. Общесудорожные припадки. Менингеальные симптомы. Ригидность задних мышц шеи; симптом Кернига; симптом Брудзинского (верхний, средний, нижний). Скуловой симптом Бехтерева; симптом Мондонези.

Фотофобия, фонофобия; головная боль; гиперестезия кожных покровов и слизистых. Очаговые симптомы.

Черепные нервы. I пара (n. Видео Охота На Лося. Обоняние не нарушено; гипосмия, аносмия (справа, слева); дизосмия, гиперосмия; обонятельные галлюцинации – есть, нет. IIпара (n. opticus). Острота зрения – не нарушена; амблиопия (снижение остроты зрения), амавроз (слепота); Поля зрения – не нарушены; скотома (выпадение участка поля зрения); гемианопсия: гомонимная (справа, слева), гетеронимная (битемпоральная, биназальная); Зрительные галлюцинации – есть, нет. Чертежи Багги.

III (n. oculomotorius) IV (n. VI(n. abducens). Произвольные движения глаз – в полном объеме, страбизм (косоглазие): сходящееся, расходящееся, по вертикали. Зрачки OD > < = OS, деформированы; ширина зрачков: соответствует освещенности, миоз (узкие), мидриаз (широкие).

Фотореакции прямая, содружественная: сохранена, снижена, отсутствует (справа, слева). Парез взора, тоническое отведение глаз: вправо, влево. V(n. trigeminus).

Лист назначений. Лист назначений - один из важнейших документов электронной истории болезни. Этот документ предназначен одновременно и для лечащих врачей (выполнение назначений), и для медицинских сестер (получение информации о всех врачебных назначений, внесение отметок и выполнении) - и для других участников лечебно- диагностического процесса (консультантов, зав. Основная задача документа, особенно в условиях напряженного приема, состоит в максимально быстром, удобном и автоматизированном виде, выполнении врачебных назначений.

Для этого «Лист назначений» электронной истории болезни КМИС позволяет выполнять полный спектр всех врачебных назначений в одном документе, включая: Назначение обследования. Назначение консультаций специалистов. Назначение лекарственной терапии. Назначение лечебных процедур и манипуляций, в том числе – малых вмешательств, ЛФК, массажей и т. Инструкция По Регулировки Гбо Lovato. Назначение диеты.

Заказа лабораторного исследования. Документ в максимальной степени повторяет привычный всем врачам бумажный «Лист назначений», в том числе содержит панель со списком всех назначений пациенту, а также в центральной части документа – так называемую «шахматку» (или сетку) с отметками о датах назначения того или иного мероприятия и отметками об их выполнении. Одна из печатных форм электронного листа назначений КМИСВ «Листе назначений» реализованы следующие функциональные возможности: Предусмотрена возможность назначения любых услуг, предусмотренных в ЛПУ, с разделением их на основные виды (обследование, консультации, лечебные назначения, малые вмешательства, лабораторная диагностика и т.

При назначении услуг предусмотрена возможность автоматического создания сопутствующих документов в ЭМК (например, при назначении консультации сразу же создается протокол консультации, а при назначении диагностики может создаваться «Электронное направление» в диагностический кабинет). Обеспечена тесная интеграция «Листа назначений» с подсистемой электронных календарей: теперь, если какая- то из услуг подключена к календарю кабинета, то при ее назначении система сразу предлагает выбрать точную дату и время выполнения услуги, резервируя под нее соответствующее время в графике работы врача или кабинета. Присутствует проверка (контроль) пересекающихся назначений: теперь система контролирует, чтобы на одно и тоже время нельзя было назначить сразу несколько услуг одному пациенту. Обеспечена поддержка гибкого управления назначенными услугами: уточнение дат и времени выполнения, перенос назначений на другое время, отмена назначений и т.

Предусмотрены гибкие настройки работы документа: администраторы системы могут разрешить назначение услуг на выходные дни (для круглосуточных стационаров например), включить или отключить определенные виды услуг. Также существенно расширены возможности настройки и самих услуг в части их интеграции с «Листом назначений». Предусмотрены широкие возможности печати документа, в том числе печать классического листа назначений по приказу 1. Предусмотрено множество автоматических проверок при назначении услуг: контроль выхода сроков выполнения услуг за плановую дату выписки, контроль назначения услуг по полу, проверки типов оплаты и множество других проверок. Все они обеспечивают избавление врача от рутинных ошибок и позволяют частично упростить выполнение врачебных назначений. Обеспечена возможность выполнения срочных назначений ("cito").

Обеспечена тесная интеграция с обновленным и доработанным «Журналом врачебных назначений». Теперь в нем для медсестер сделан общий раздел для более удобной работы, есть специальные представления со списком листов назначений.

Теперь медсестры (постовые, процедурные, сестры лечебных кабинетов) могут получить полностью весь список врачебных назначений по пациентам, врачам, листам назначений, видам назначений и т. Будильник Для Самсунга. Игры Метаморфозы.Rar. Работа среднего медицинского персонала стала еще проще и удобнее. Предусмотрен мощный механизм автоматического планирования графика выполнения услуг, при котором врач, выполняющий назначение длительных услуг (например, массажи, ЛФК и т.

Терапия-Основные требования к оформлению и ведению истории болезни - медицинская энциклопедия

История болезни: основной официальный медицинский документ о состоянии больного, диагностических и лечебных процедурах, проводимых в стационаре. За правильность и точность записей врачи и медицинские сестры несут юридическую ответственность.
Лицевая сторона титульного листа Дежурный врач:
а) контролирует правильность оформления мед.сестрой приемного отделения паспортной части и диагноза направления, времени поступления больного в приемное и лечебное отделения;
б) указывает вид транспортировки и записывает диагноз при поступлении. Лечащий врач:
а) выставляет развернутый клинический диагноз заболевания не позднее 4-го дня госпитализации; б) указывает перечень непереносимых лекарственных средств; в) при исследовании записывает группу крови и резус-фактор; ^накануне выписки заносит в соответствующие графы окончательный диагноз, его осложнения и сопутствующие заболевания;
д) проставляет дату выписки или перевода (или дату и час смерти), число дней, проведенных в стационаре.
Лечащий врач вносит пропущенные в документации дополнения или изменяет неправильные записи не путем уничтожения их, а методом исправления, подтверждая своей подписью.
Вторая страница титульного листа Лечащий врач отмечает: а) первичность или повторность поступления; б) наличие листка нетрудоспособности с датой выдачи; в) оперативные вмешательства, внутриполостные пункции, их даты; г) данные по оформлению листка нетрудоспособности за период госпитализации, заключений ВКК (ВВК), рекомендаций врачу поликлиники;

д) разборчиво свою фамилию и фамилию начальника (заведующего) отделения, при смене врачей запись повторяется с датированием.
Лист назначений (заполняется дежурным, а затем лечащим врачом: подпись медицинской сестры свидетельствует о выполнении назначений): а) отметка о режиме и диете;
б) запись лекарственных и прочих лечебных назначений до 13 часов;
в) запись необходимых исследований и консультаций по датам назначения (с уточнением цели консультации специалиста).
Температурный лист:
а) графическое обозначение лечащим врачом величины АД, частоты пульса и дыхания;
б) основные медикаментозные средства лечения (антибиотики, гормональные препараты, цитостатики и другие сильнодействующие медикаменты и манипуляции (пункции, биопсии и пр.);
в) медицинская сестра ежедневно отмечает график температуры, диурез, наличие стула и еженедельно - массу тела больного.
Регистрация введенных по письменному назначению врача наркотических средств, а также оценка результатов биологических и прочих (включая антибиотики) проб проводится медицинской сестрой в отдельном листке.
Запись первичного осмотра:
а) состояние больного (удовлетворительное, средней степени тяжести, тяжелое, крайне тяжелое); б) жалобы;
в) анамнез болезни и жизни (включая профессиональный, эпидемиологический, аллергический, наследственный, гинекологический у женщин);
г) данные объективного обследования (по системам); д) обоснование предварительного диагноза; е) развернутый предварительный диагноз основного заболевания и
сопутствующих заболеваний;
ж) основные направления дифференциально-диагностического поиска; ж) план основных диагностических мероприятий и лечения.

Обоснование и постановка клинического диагноза
Лечащий врач обязан по завершении первичного осмотра больного или не позднее 4-го дня госпитализации выставить развернутый клинический диагноз основного заболевания, его осложнений и сопутствующих заболеваний (как в тексте описания, так и на лицевой стороне титульного листа) в соответствии с принятой классификацией болезней.
При плановом поступлении обследованного больного с установленным надогоспитальном этапе заболеванием нет надобности в подробном обосновании диагноза. Во всех других случаях необходимо обоснование клинического диагноза, которое представляет собой резюме определяющ^ патологию данных по жалобам больного, анамнезу. представленш i документам, физикальному обследованию и результатам лабор' орно-инструментальных исследований.
В диагностически неясном случае следует описать противоречивость симптоматики или нетипичность проявлений заболевания, отметив при задержке установления диагноза отметив до 4-го дня госпитализации необходимые дополнительные методы и сроки обследования, консультации специалистов, необходимость консилиума врачей.
Запись ежедневных дневников: а) оценка общего состояния или его динамики; б) характер изменения жалоб, состояние сна и аппетита; в) пульс, АД, динамика данных осмотра с преимущественным описанием страдающей системы или органа;
г) краткая информация о патологии или отклонениях по результатам анализов и других исследований;
д) обоснование новых назначений в лечении, дополнительных обследований, необходимости консультаций специалистов, причин отмены препарата или процедур;
е) обоснование изменения диагноза основного или сопутствующих заболеваний, появление новых осложнений;
ж) замечания при нарушении больным режима или ошибок медицинского персонала;
з) на 4-й день (если не сделано ранее) подробный дневник с обоснованием окончательного диагноза, при невозможности - подробное объяснение трудностей диагностики, перспективный план обследова-
6

ния, планирование консилиума.
Содержание приемного, передаточного или этапного эпикризов: а) состояние больного;
б) динамика течения болезни по физикальным, лабораторным и инструментальным данным; в) уточнение диагноза и проводимого лечения; ^диагностические трудности и сомнения; д) надобность в дообследовании, рекомендации по дальнейшему
лечению; е) подпись лечащего врача и начальника (заведующего) отделением.
Содержание записи обхода начальником или заместителем начальника кафедры, начальником (заведующим) отделением,
преподавателем
Кроме характерной для дневников вносится следующая информация:
а) дополнительно выявленные жалобы и анамнестические данные; б) данные осмотра;
в) уточненная (измененная) трактовка данных обследования; г) мнение о диагнозе заболевания (при изменении- обоснование); д) указания о дополнении (изменении) лечения и обследования больного;
ж) решение о представлении на комиссию; з) при возможности ориентировочный срок выписки.
Содержание записи врачебного консилиума:
а) состав участников консилиума (должность, ученое звание, фамилия, инициалы); 6) состояние больного, совокупность всех данных о заболевании,
трудности (неясности) в постановке диагноза;
в) данные, установленные членами консилиума (новые или интерпретация имевшихся данных); г) заключение по диагностике и лечению, прогноз; д) рекомендации по обследованию и лечению; е) подписи.
Консультации и исследования врачей специалистов

По итогам консультации помимо записи врача-консультанта, в истории болезни лечащим врачом отражается следующая информация:
а) степень участия лечащего врача в консультации для помощи специалисту (разъяснение анамнеза, цели привлечения специалиста, участие в проведении обследования и пр.);
б) участие в оценке данных исследования (чтение рентгенограмм, расшифровка ЭхоКГ, ФКГ и др.);
в) новые изменения в диагнозе, которые выносятся на лицевую страницу титульного листа с отметкой даты.
Выписной (переводной) эпикриз:
а) фамилия, имя, отчество больного, возраст, срок пребывания в стационаре;
б) окончательный диагноз основного заболевания, его осложнений, сопутствующие заболевания;
в) краткие сведения о состоянии, жалобах и объективных данных при поступлении;
г) жалобы и объективный статус надень выписки;
д) данные лабораторных и инструментальных исследований (общепринятых и, особенно, подтверждающих диагноз), их динамика;
е) заключения консультантов;
ж) проведенное лечение (антибиотики, гормональные средства, ци-тостатики с указанием суммарной дозы) и оценка его эффективности;
з) рекомендации больному и врачу, которому передается больной для последующего наблюдения и лечения;
и) подписи лечащего врача и начальника (заведующего) отделением.
Посмертный эпикриз:
а) составляется по форме выписного эпикриза, кроме пунктов б) и з); б) подробно описывается финальное состояние больного, обстоятельства и причины смерти, объем реанимационнь1х мероприятий при их проведении;
в) окончательный диагноз формулируется в конце записи после подробного обоснования;
г) в труднодиагностируемых случаях (из-за атипичного течения болезни, невозможности применения необходимых видов исследования или крайне непродолжительного пребывания в стационаре) допускается обоснование предполагаемого конкурирующего диагноза.

РАЗДЕЛ II. СХЕМА ДОКЛАДА ДЕЖУРНОГО ВРАЧА
1. Дежурная служба пофамильно, включая помощников ответственного дежурного врача. 2. Движение больных:
Отделения
Поступило
Состоит
БИТ

По клинике (больнице) суммарно

3. Умершие больные: фамилия, возраст, дата поступления, диагноз основного заболевания и основных осложнений, непосредственная причина смерти, обстоятельства смерти и объем лечебных мероприятий (в острых случаях - подробно, при исходах хронических состояний, не требовавших неотложной помощи,-кратко).
4. Поступившие больные: фамилия, возраст, предварительный диагноз заболевания, объем врачебной помощи (при экстренной госпитализации- подробно с анализом причины госпитализации, при плановой - кратко).
5. Тяжелые больные, т.е. больные БИТ (блока интенсивной терапии) и принятые по списку в книге тяжелых больных от начальников (заведующих) отделениями, а также поступившие больные по скорой помощи с указанием фамилии, возраста, диагноза основного заболевания и определяющих состояние осложнений, экстренных дополнительных лечебных мероприятий.
6. Вызовы к больным на лечебные отделения - фамилия, возраст, диагноз основного заболевания, дата госпитализации, время вызова, причина вызова, сделанные дополнительно назначения и проведенные манипуляции.
7. Доклад об инспектирующих проверках, посещении начальников и других событиях.
8. Характеристика работы дежурного медперсонала и пищеблока, противопожарной безопасности

Бланк листа врачебных назначений в истории болезни - Защита прав потребителя и пациента - права пациента

В выработке у студентов врачебного мышления, правильного. Определять трудоспособность и оформлять листы нетрудоспособности по. В графе назначения лечения в истории болезни лекарственные.

Это можно узнать, используя данные из историй болезни (при условии. Ряд источников данных в медицинских учреждениях и. Впрочем, как свидетельствует пример силденафила (виагра). Можно расчитывать с помощью изучения листов назначений и аптечных наряд-заказ.

Какую часть истории болезни заполняет медицинская сестра? Болезни) листок врачебных назначений.

Заключений специалистов, листов назначений, выписок и направлений). Назначение излишних анализов или лечения. Часто судьба спора о врачебной ошибке зависит именно от того, правильно ли. Именно с помощью такой независимой оценки вашей истории болезни можно.

Ведение электронной истории болезни заполнения данных из. На лечении и к архиву историй болезней привязка листа врачебных назначений к.

В категории: Бланки | Дата: 12.05.2016, 22:36 | Просмотров: 5327

Заполнять бланки, рецепты, направления, назначения по указанию. Дневник ведется в тетради формата а0 листов. истории болезни.

Если застрахованное лицо обратилась в мед учреждение, не предусмотренное контрактом страхования, она обязана обосновать письменно причину обращения в данное мед учреждение (заявление) и согласовать со страховщиком мед учреждение, список мед помощи (услуг), размер страховой выплаты, срок исцеления и тому схожее. Как верно поступить в таковой ситуации? Здравствуйте ,у меня 2 вопросца. И помните госпошлину за подачу иска в трибунал по таким спорам в согласовании со ст. Без разрешения пациента доктор не должен ничего говорить родственникам и знакомым больного. А все другие причины, как-то не вызывали скорую 2 часа и тому схожее - это все доп аргументы для обоснования морального вреда. Рецепты неплохой источник инфы для установления отдельных характеристик использования фармацевтических средств, рекомендованных воз, в том числе среднее число фармацевтических средств на одно назначение (один вариант общения доктора и пациента) толика назначенных фармацевтических средств, входящих в состав списка главных фармацевтических средств либо формуляр данные о рецептах разрешают найти pdd, которая может различаться от ddd. Длительность лихорадочного периода, продолжительность и выраженность субъективных и объективных признаков очень вариабельны и зависят от состояния реактивности больного и проводимого исцеления. При утрате одной почки по новенькому приказу автоматом устанавливается на всю жизнь 3-я группа инвалидности. Подскажите нам пожалуйста облагается моральный вред по травме на производстве налогообложением либо нет. ежели да то какой процент и с какой суммы! Заранее благодарны! Добрый день! В согласовании с положениями налогового кодекса Украины и официальными разъяснениями сотрудниками гос налоговой администрации сумма возмещения морального вреда по решению суда не зависимо от размера не облагаются налогом на доход физических лиц (пдфл - 15). Потребление фармацевтических средств амбулаторными пациентами лучше всего оценивать на основании результатов исследований домохозяйств, в ходе которых учитываются неизрасходованные пациентами пилюли либо употребляются особые способы, дозволяющие осуществлять электронный подсчет того, сколько раз применялось то либо другое лекарственное средство.

Случаев замазывать корректором, вырывать листы из карты. Инструкция о порядке учета медицинских бланков строгой. Медицинская карта амбулаторного больного, история болезни.

Около 70-80 пациентов с синдромом раздражённого кишечника ( срк ) за врачебными консультациями не обращаются вообще и выпадают из поля.

История эта случилась с моим котёнком семёном. Потом уже я обратил внимание на лист уборки, который. Во время приема на стационар осмотрели котика и написали в бланке слизистые. Не было врачебной ошибки история болезни, назначение и ход лечения. Из медицинских учреждений, которые оказывали первую медицинскую. Карты, выписку из истории болезни стационарного больного, лист временной. Необходимость назначения посмертной спэ чаще всего возникает в исковом. Следует указывать листы дела или дату показаний и фамилию лица. При исследовании истории болезни в суде возникли сомнения относительно врачебной. Приведённый пример иллюстрирует знач.

12.11.2015, 00:25 tkqi

Таким образом, учреждения, осуществляющие отпуск фармацевтических средств, могут предоставить информацию о проценте реально отпущенных фармацевтических средств из числа назначенных (показатель наличия) доле фармацевтических средств, маркировка которых полностью соответствует указанной в назначении ряд источников данных в мед учреждениях и больницах можно использовать для получения сводных данных о потреблении фармацевтических средств.

24.05.2016, 18:17 hnga

Представителям фонда так и говорите, что на вашего супруга управление проводит давление.

25.05.2016, 15:23 xwuj

Применяются для исцеления нездоровых со стафилококковой и стрептококковой заразой, дифтерией, бруцеллезом, сибирской язвой, туляремией, легионеллезом, амебиазом, орнитозом.

Не позже 24-х часов начиная с момента, когда вы узнали о убытке, известите о этом страховую компанию в письменной форме (факсимильной связью, заказным письмом, с помощью курьера и т. Когда будем осознавать, что правительство и система здравоохранения обязана работать на нас и ради нас. Основной представитель этой группы лекарств бензилпенициллин до сих пор употребляется для исцеления менингококковой инфекции, а также для исцеления заболеваний, вызванных пенициллиназонегативными стафилококками, стрептококками (ангина, скарлатина, рожа) и спирохетозов (лептоспироз, боррелиоз). Обычно по пальцу, ежели все пройдет без осложнений, устанавливается на 1 год 5 утраты трудоспособности.

СТАНДАРТЫ УЧРЕЖДЕНИЯ ПО ВЕДЕНИЮ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ

СТАНДАРТЫ УЧРЕЖДЕНИЯ ПО ВЕДЕНИЮ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ

Трудно решаемой проблемой при экспертизе качества медицинской помощи вообще и качества ведения историй болезни, в частности, является отсутствие эталонов (стандартов) ведения больных по большинству нозологических форм и оформлению медицинской документации. Согласно федеральному закону "О стандартизации" должны быть разработаны стандарты трех уровней: отраслевые, территориальные и стандарты предприятий (учреждений). Стандарты предприятия могут быть разработаны сотрудниками предприятия с учетом специфики работы и должны быть утверждены приказом руководителя. Утверждение стандартов предприятия (учреждения) в вышестоящем органе необязательно.

В 1998 году для собственных нужд на основании действующих "Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан", Приказов N 1030 от 14.10.80 "Об утверждении форм первичной медицинской документации учреждений здравоохранения", регламентирующего, в основном, учетные формы, но не их содержание, N 818 от 09.06.86 "О сокращении затрат времени на ведение медицинской документации и упразднение ряда учетных форм", N 82 от 29.04.94 "Положение о порядке проведения патологоанатомических вскрытий", N 5 от 13.01.95 "О мерах по совершенствованию временной нетрудоспособности" и инструкции о порядке выдачи документов, удостоверяющих временную нетрудоспособность граждан, нами были разработаны и утверждены приказом главного врача "Правила заполнения медицинской документации в Новгородской областной клинической больнице".

Правила предусматривали требования к оформлению лицевой стороны истории болезни, температурного листа, процедурного листа и содержанию записей приемного статуса, дневников, переводного, выписного, посмертного эпикризов, правила конструкции диагноза, оформления протокола патологоанатомического исследования. Поскольку врачи, особенно молодые, и те, кто давно работают, не всегда их держат в памяти, мы сочли также необходимым внести в приказ основные положения по вопросам получения информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство клинико-экспертной работы.

Увеличение количества досудебных и судебных разбирательств по случаям оказания медицинской помощи, развитие системы вневедомственной экспертизы значительно повысило требования к заполнению медицинской документации и вызвало необходимость утвердить правила заполнения основных форм медицинской документации на уровне области. За основу были приняты правила, разработанные в Новгородской областной клинической больнице. Главные специалисты комитета по охране здоровья населения области внесли необходимые корректировки по службам, и приказ начал действовать по территории всей области.

Ниже приводится текст "Правил", чтобы читатель смог использовать их для своей работы.

Главный врач НОКБ М.Р.Асадуллаев

ПРАВИЛА ВЕДЕНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ

Медицинская карта стационарного больного

(история болезни) форма 003/у

История болезни является юридическим документом, поэтому все записи в ней должны быть четкими, легко читаемыми.

При поступлении больного сотрудники приемного отделения записывают паспортные данные на лицевой стороне истории болезни. Данные о группе крови, резус-факторе, непереносимости лекарственных препаратов заносятся лечащим (принимающим) врачом при первом осмотре больного, за исключением тех случаев, когда эти данные получить невозможно.

Клинический диагноз записывается на лицевую сторону истории болезни в течение трех рабочих дней от момента поступления пациента в стационар. Заключительный диагноз записывается при выписке больного, в развернутом виде в соответствии с МКБ-10 (клиническим вариантом). Диагноз должен включать все осложнения и сопутствующие заболевания, имеющие клиническое значение. Запись о выдаче документа, удостоверяющего факт временной нетрудоспособности, осуществляет лечащий врач по установленным правилам.

Приемный статус. Плановый больной должен быть осмотрен лечащим (дежурным) врачом в течение 3 часов от момента поступления в стационар, экстренный больной осматривается дежурным врачом сразу после вызова в приемный покой. Плановым больным приемный статус записывается в течение текущего рабочего дня, экстренным - во время осмотра. Записи в приемном статусе должны быть информативными, содержать данные, имеющие клиническое значение.

Жалобы больного и анамнез настоящего заболевания записываются кратко, с указанием патологических изменений и данных, непосредственно относящихся к заболеванию. В общем анамнезе отражаются данные, имеющие отношение к течению настоящего заболевания или влияющие на тактику ведения больного, обязательно содержится информация о наличии аллергических реакций, эпиданамнезе. предшествующих гемотрансфузиях, перенесенных туберкулезе, заболеваниях, передаваемых половым путем, вирусном гепатите, ВИЧ-инфекции. Обязательно указываются данные страхового анамнеза. с какого времени пациент имеет непрерывный листок нетрудоспособности.

Данные первичного осмотра заполняются кратко по всем органам и системам, доступным осмотру. Выявленные патологические изменения описываются детально, с указанием характерных симптомов по авторам. В случаях повреждений криминального характера, которые могут потребовать проведения судебно-медицинской экспертизы, все имеющиеся у больного повреждения описываются подробно. В конце приемного статуса обязательно формулируется клинический диагноз, план обследования и назначается лечение.

Необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является информированное добровольное согласие гражданина.

В случаях, когда состояние гражданина не позволяет ему выразить свою волю, а медицинское вмешательство неотложно, вопрос о его проведении в интересах гражданина решает консилиум, а при невозможности собрать консилиум - непосредственно лечащий (дежурный) врач с последующим уведомлением администрации лечебно-профилактического учреждения.

Согласие на медицинское вмешательство в отношении лиц, не достигших возраста 15 лет, и граждан, признанных в установленном законом порядке недееспособными, дают их законные представители. При отсутствии законных представителей решение о медицинском вмешательстве принимает консилиум, а при невозможности собрать консилиум - непосредственно лечащий (дежурный врач) с последующим уведомлением должностных лиц организации здравоохранения и законных представителей пациента. Информация предоставляется больному в доступной для него форме. Больной информируется о характере имеющейся у него патологии, методах и целях лечения, возможном риске, побочных эффектах и ожидаемых результатах. О предоставленной информации делается запись в историю болезни. Так же оформляется согласие на переливание биологических жидкостей: крови, плазмы и их компонентов. При этом больной должен быть информирован о возможных осложнениях и опасности заражения ВИЧ-инфекцией, вирусными гепатитами, сифилисом в серонегативном периоде.

Ведение врачом дневников должно осуществляться не реже 3 раз в неделю. Больным, находящимся в тяжелом или среднетяжелом состоянии, дневниковые записи делаются ежедневно, а при необходимости несколько раз в день. В дневниках отражаются динамика в состоянии пациента, данных объективного осмотра и лабораторных анализах и изменения представлений о больном.

Заведующий отделением осматривает поступивших плановых больных не позднее трех дней с момента поступления. Тяжелые и больные в состоянии средней тяжести должны быть осмотрены заведующим в течение суток с момента госпитализации. Обходы заведующих отделениями проводятся один раз в неделю, оформляются записью в истории болезни, отражающей представление о больном с формулировкой клинического диагноза, рекомендациями, и подписываются заведующим лично.

Протоколы записей консультантов должны содержать дату и время осмотра, специальность и фамилию консультанта, описание патологических изменений, диагноз и рекомендации по дальнейшему ведению больного.

Записи консилиумов ведутся максимально подробно с учетом мнения всех членов консилиума. Рекомендации консилиума обязательны для выполнения. В случае. если по каким-либо причинам выполнить их невозможно, лечащий врач обязан поставить об этом в известность председателя консилиума.

При поступлении больного в отделение интенсивной терапии принимающий врач записывает краткое представление о больном с указанием либо диагноза, либо имеющегося симптомокомплекса. В отделении интенсивной терапии дневники записывают дежурные врачи не реже трех раз в сутки. Записи в дневниках должны отражать динамику состояния больного и важнейших показателей жизнедеятельности организма. Заведующий реанимационным отделением ежедневно осматривает всех больных отделения. Лечащий врач профильного отделения записывает дневники больным, находящимся в отделении интенсивной терапии, ежедневно; заведующий профильным отделением осматривает их не реже 2 роз в неделю.

Вместо листа назначения в отделении интенсивной терапии ведется официальная форма 011/у, где, кроме основных параметров жизнедеятельности, фиксируются все врачебные назначения. При переводе больного из отделения интенсивной терапии оформляется краткий переводной эпикриз. Врач клинического отделения осматривает больного не позже чем через час после поступления из реанимационного отделения и записывает краткое клиническое представление о больном.

Записи о трансфузиях биологических жидкостей, введении наркотических и сильнодействующих препаратов, производит медсестра, выполнившая данное назначение. Записи осуществляются по правилам, регламентируемым ведомственными приказами, и заверяются лечащим врачом.

Этапный эпикриз, отражающий динамику представлений о больном, дальнейшую тактику ведения больного и прогноз, оформляется раз в две недели как один из обходов заведующего отделением.

Лист назначений является составной частью истории болезни. Лечащий врач записывает назначения четко, подробно, в форме, исключающей двоякое или произвольное толкование, указывает дату назначения и дату отмены. Медицинская сестра осуществляет снятие записей в день назначения, удостоверяет это своей подписью и указывает дату снятия назначений. В случаях, когда для лечения больного используется препарат, принесенный самим пациентом, рядом с записью о назначении делается пометка "препарат пациента".

Температурный лист ведется медицинской сестрой, подклеивается к истории болезни. Записи динамики температуры производятся 2 раза в день.

Выписной эпикриз должен содержать в краткой форме историю настоящей госпитализации, характер и результаты проведенного лечения, динамику симптомов и рекомендации по дальнейшему ведению больного. Выписной эпикриз выполняется в печатном виде в трех экземплярах, один из которых остается в истории болезни, второй подклеивается в амбулаторную карту, третий выдается на руки больному. Выписной эпикриз подписывается лечащим врачом и заведующим отделением с расшифровкой фамилий. Экземпляр, выдаваемый на руки больному, заверяется треугольным штампом.

В случае смерти больного в истории болезни заполняется посмертный эпикриз. Посмертный эпикриз содержит краткую историю госпитализации, представления о больном врачей, лечивших пациента, динамику симптомов, характер проведенного лечения и диагностических процедур, причину и обстоятельства наступления летального исхода и развернутый клинический посмертный диагноз. В случае. если смерть больного наступила до осмотра лечащего врача профильного отделения, например, в выходные и праздничные дни, в течение нескольких часов от момента госпитализации в вечернее и ночное время, посмертный эпикриз оформляется совместно врачом приемного или реанимационного отделения, лечившим больного, и врачом профильного отделения. В этом случае врач, лечивший больного, должен в приемном статусе отразить свое мнение о диагнозе.

После проведения патологоанатомического исследования трупа в историю болезни не позднее чем через 10 дней вносится краткий протокол исследования с подробным патологоанатомическим диагнозом и эпикризом, а в случае расхождения диагнозов предположительной причиной и степенью расхождения.

При выписке работающего пациента из стационара оформляется лист нетрудоспособности. Лист временной нетрудоспособности выдается больному на все время нахождения в стационаре. Если больной имеет непрерывный листок нетрудоспособности более 30 дней, его продление оформляется через КЭК больницы. Если больной нетрудоспособен после выписки, допускается выдача больничного на время проезда до дома или на время до следующего осмотра врача по месту жительства. При этом количество дней нетрудоспособности после выписки должно быть объяснено в тексте выписного эпикриза. Врач стационара может закрыть больничный лист, выдаваемый вперед, только в случае, когда эти дни необходимы больному для проезда к месту жительства. В остальных случаях больничный закрывает врач по месту жительства после осмотра больного.

При оформлении больного на МСЭК в истории болезни кратко записывается обоснование направления и делается отметка о выдаче направления на МСЭК.

При поступлении пациентов в стационар по скорой помощи лечащий врач заполняет талон к сопроводительному листу скорой помощи полностью, подписывает его и сдает вместе с историей болезни в приемный покой. Заведующий приемным покоем проверяет правильность заполнения талона, подписывает его и отправляет на станцию СМП.

История болезни может быть выдана из архива по запросу органов суда, следствия и прокуратуры с разрешения администрации больницы. По желанию больного с истории болезни и отдельных видов обследования могут сниматься копии. По запросам больных с разрешения администрации им на руки для консультаций могут быть выданы стекла и блоки биопсийного материала и рентгеновские снимки. История болезни хранится в архиве больницы в течение 25 лет, решение о целесообразности дальнейшего хранения или уничтожения историй болезни принимается администрацией больницы по истечении этого срока.

ОСОБЕННОСТИ ВЕДЕНИЯ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

История болезни хирургических отделений содержит ряд дополнительных разделов.

В ПРЕДОПЕРАЦИОННОМ ЭПИКРИЗЕ обосновывается необходимость планового и экстренного оперативного вмешательства, отражаются диагноз по основному и сопутствующим заболеваниям, степень выраженности функциональных нарушений, абсолютные или относительные противопоказания к операции, адекватность предоперационной подготовки, план операции, степень риска оперативного вмешательства.

Согласие больного на операцию должно быть информированным, т.е. больному разъясняется необходимость оперативного вмешательства, характер планируемой операции, возможные наиболее часто встречающиеся осложнения.

Осмотр анестезиолога и протокол анестезии являются обязательными записями в истории болезни для всех видов обезболивания, кроме местной анестезии. В записи результатов осмотра отражаются данные, которые могут существенно повлиять на анестезиологическую тактику: особенности анамнеза, сопутствующие заболевания, лекарственные средства, которые принимал больной, курение табака, употребление алкоголя, прием наркотиков, осложнения предыдущих анестезий, наличие гемотрансфузий. Отражаются отклонения физикального обследования, отмечаются АД, пульс, особенности в данных лабораторного и инструментального обследования. Характер предстоящей операции, предоперационная подготовка. План анестезиологического пособия должен содержать следующую информацию: премедикация. анестезия (общая, регионарная), положение больного на операционном столе, индукция анестезии, поддержание анестезии, манипуляции, применение основных и специальных методик. Риск операции оценивается по Гологорскому .

ПРОТОКОЛ АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОГО ПОСОБИЯ

Оценка состояния больного непосредственно перед индукцией анестезии. Анестезия (общая, регионарная). Положение больного на операционном столе, манипуляции (катетеризация центральной вены, интубация), индукция анестезии, поддержание, применение основных и специальных методик (ИВЛ и т.д.). Данные интраоперационного мониторинга, включая лабораторные исследования, объем кровопотери и диурез. Дозы и путь введения лекарственных средств, качественный состав и объем инфузионно-трансфузионной терапии. Необычное течение анестезии и осложнения.

ПРОТОКОЛ ОПЕРАЦИИ. Должен содержать сведения о дате и продолжительности операции, фамилии членов операционной бригады, вид операции, вид обезболивания, описание операции. Описание операции: доступ (в какой области сделан разрез, его размер, направление, слои рассекаемых тканей). Описание патологических изменений, обнаруженных при операции, операционный диагноз. Наименование операции и подробное описание хода ее выполнения. Проведен ли гемостаз в ране, число тампонов и дренажей, оставленных в ране. Контрольный счет марли и инструментов. Завершение операции (вид швов, повязка). Описание удаленного макропрепарата. Подпись хирурга.

ДНЕВНИКИ НАБЛЮДЕНИЯ. Записываются ежедневно в течение первых трех дней с момента операции, затем через день при благополучном течении послеоперационного периода. В дневниках отражаются все манипуляции, проводимые с больным (удаление дренажей, трубок, перевязки и т.д.), состояние больного, динамику симптомов, основные параметры жизнедеятельности, состояние послеоперационной раны.

ЭПИКРИЗ. В эпикризе отражается диагноз заболевания, дату и вид произведенного вмешательства, особенности послеоперационного течения (сроки удаления дренажей, снятия швов, характер заживления раны), эффективность проведенного лечения. В эпикризе должны быть указаны рекомендации по дальнейшему лечению и прогноз течения заболевания.

ПРАВИЛА ОФОРМЛЕНИЯ ПРОТОКОЛОВ ВСКРЫТИЯ

Протокол патологоанатомического вскрытия и его части

Полученные во время вскрытия трупа данные заносят в протокол, который составляют под диктовку прозектора или записывают сразу же после окончания вскрытия; можно также пользоваться диктофоном с тем, чтобы в дальнейшем протокол был перепечатан. В протоколе вскрытия различают несколько частей: паспортную. описательную, патологоанатомический диагноз и клинико-патологоанатомический эпикриз.

I. Паспортная часть

В этот раздел протокола вносят фамилию, имя, отчество умершего, его возраст, номер истории болезни, сведения о профессии и специальности. Указывают отделение, в котором лежал больной, дату поступления и смерти, диагноз направлявшего врача, диагноз при поступлении в приемное отделение, продолжительность пребывания в больнице и клинический диагноз. Он включает основное заболевание, его осложнения и сопутствующие заболевания с обязательным указанием даты их установления. В эту же часть протокола заносят краткий анамнез, клинические данные, сведения о течении болезни, проведенных лабораторных исследованиях, способах лечения, произведенных операциях.

II. Данные вскрытия

В описательной части протокола подробно, последовательно и объективно излагают данные: об окраске кожных покровов, выраженности трупного окоченения; расположении внутренних органов, их цвете, массе, консистенции, размерах; наличии или отсутствии в полостях жидкостей и их характере; присутствии инородных тел и о других изменениях, обнаруженных во время вскрытия трупа. Описание следует проводить по какой-либо определенной системе: либо сверху вниз, как производилось вскрытие, или по системам органов (органы дыхания, пищеварения, кровообращения), или по полостям (органы грудной полости, вместе с ними органы шеи, затем брюшной полости и таза). Если вскрытие производилось по способу Шора. то вначале дается описание органов задней поверхности комплекса органов, а затем передней. В конце протокола приводятся сведения о головном мозге и придаточных полостях черепа. Но классическая форма оформления протокола патологоанатомического исследования трупа включает в себя данные наружного осмотра, а затем, по ходу вскрытия, описывают органы и системы и их изменения в следующем порядке:

- кожные покровы, подкожная клетчатка, у женщин - молочные железы;

- полость черепа: нервная система - головной мозг и его оболочки и по клиническим показаниям - спинной мозг, периферические нервы, симпатическая нервная система; органы чувств: глазное яблоко, зрительные нервы, наружное, среднее, внутреннее ухо;

- положение внутренних органов, шеи, грудной и брюшной полостей, высоту диафрагмы;

- органы дыхания: полости носа, придаточные пазухи, гортань, трахея, легкие, плевра;

- органы кровообращения: сердце, магистральные и периферические сосуды;

- органы пищеварения: полость рта, зев, небные миндалины, глотка, пищевод, желудок, кишечник, поджелудочная железа, печень, желчные протоки, желчный пузырь, по показаниям - слюнные железы;

- мочевые органы: почки, мочеточники, мочевой пузырь, при клинических показаниях - мочеиспускательный канал;

- половые органы: у мужчин - предстательная железа, яички, по показаниям - семенные пузырьки, семявыводящие протоки; у женщин - влагалище, матка, трубы, яичники, по показаниям - наружные половые органы;

- органы кроветворения: состояние костного мозга и крови, селезенки, лимфатических узлов, по показаниям - лимфатический грудной проток;

- железы внутренней секреции: гипофиз, щитовидная и околощитовидные железы, надпочечники, зобная железа, по показаниям - щитовидная железа, параганглии;

- опорно-двигательный аппарат: состояние мышц, костей и суставов.

Во время вскрытия берут кусочки тканей органов для гистологических, бактериологических, вирусологических, биохимических и других исследований материалов, изъятых из трупа.

III. Структура патологоанатомического диагноза

Патологоанатомический диагноз, как и клинический, необходимо сформулировать с подразделением его на основное заболевание (основная причина смерти), осложнения основного и сопутствующие заболевания. В конце диагноза должна быть указана непосредственная причина смерти. При определении основного заболевания важно выявить его значение не только как причины смерти или развившихся осложнений, но и как повода для госпитализации.

Под основным заболеванием следует понимать такие нозологические формы, которые сами по себе или их осложнения привели к функциональным расстройствам, обусловившим клинику болезни и послужившим причиной смерти. Это определение учитывает и те заболевания, которые не являются смертельными, а лишь сопровождаются функциональными и анатомическими нарушениями, явившимися причиной госпитализации больных. Если за время пребывания в больнице у больного развилось новое, более острое заболевание, если оно даже патогенетически не связано с предшествующим заболеванием, но явилось непосредственной причиной смерти само по себе или в результате осложнений, связанных с ним, оно должно учитываться как основное заболевание (основная причина смерти).

В понятие комбинированное основное заболевание включаются конкурирующие и сочетанные страдания, "вторые болезни", а также фоновые заболевания.

Под конкурирующими заболеваниями понимают две и более нозологические формы, из которых каждая сама по себе или в результате осложнений могла привести к смерти.

Под сочетанными следует понимать такие заболевания, каждое из которых само по себе не смертельно, однако их совокупность при взаимном воздействии может отягощать течение каждого из них, вызывая несовместимые с жизнью состояния.

Под "второй болезнью", или " ятрогенными заболеваниями", понимают отдаленные последствия излеченных болезней, а также неблагоприятное действие фармакологических и биологически активных веществ и гормонов, неблагоприятные результаты хирургических вмешательств. "Вторая болезнь", или " ятрогенные заболевания", прогрессируя по собственным законам, приобретает черты самостоятельного заболевания и может стать причиной смерти. К трактовке таких случаев следует подходить дифференцированно в зависимости от степени обоснованности и качества проведения лечебных и диагностических мероприятий.

Фоновым заболеванием называется заболевание или состояние, которое этиологически не связано с основным, но патогенетически способствует прогрессированию основного заболевания. Фоновое заболевание должно следовать за основным. В указанных случаях в качестве обычного или комбинированного основного заболевания могут фигурировать только такие болезни, которые приводятся в Международной классификации болезней и причин смерти 10-го пересмотра (МКБ-10).

Осложнения основного заболевания

Осложнения располагаются вслед за основным заболеванием, его проявлениями, компенсаторными реакциями и фоном, на котором развились. Под осложнениями основного заболевания понимают такие патологические процессы, которые самостоятельно не возникают, а патогенетически и этиологически связаны с основным заболеванием непосредственно или через другие имеющиеся осложнения, которые им предшествовали.

За осложнениями основного заболевания, которые располагаются в патологоанатомическом диагнозе в порядке их возникновения,

приводятся сопутствующие заболевания. Под ними следует понимать такие нозологические формы или состояния, которые не связаны с основным заболеванием или его осложнениями.

Под непосредственной причиной смерти следует понимать такие патологоанатомические изменения органов, которые привели к развитию необратимых функциональных нарушений, обусловивших наступление смерти. Непосредственные причины смерти находят патологоанатомическое выражение в процессах атрофии, дистрофии, нарушениях кровообращения, воспалении, некрозах и т.д.

IV. Клинико-анатомический эпикриз

В клинико-анатомическом эпикризе требуется объяснить причины и механизмы развития болезни и ее исход с учетом фона, на котором они возникли и привели к смерти. Таким образом, в клинико-анатомическом эпикризе должен найти отражение патогенез в широком смысле, т.е. этиология патогенетического процесса, причины и условия развития болезни, лечебно-диагностические процедуры, предположительно вызванные ими заболевания и танатогенез. В эпикризе должны быть изложены и результаты сопоставления клинических и анатомических данных, причины расхождения диагнозов, если они имели место, своевременность диагностики и госпитализации, влияние последних на течение болезни.

Клинико-анатомический эпикриз должен отразить причину расхождения клинического и патологоанатомического диагнозов: было ли расхождение обусловлено сложностью заболевания, неясностью его симптомов или кратковременным пребыванием больного в стационаре; зависело ли оно от невнимательности или неопытности лечащего врача или от ошибочного заключения консультанта, неправильного объяснения данных исследований.

Ограничиться только макроскопическим исследованием органов трупа недопустимо. Для того чтобы убедиться в правильности установления на вскрытии диагноза, необходимо подвергнуть гистологическому изучению кусочки измененных органов умершего. Данные гистологических и других исследований органов трупа вносят в протокол вскрытия. Если микроскопическое изучение препаратов выявляет новые факты, противоречащие патологоанатомическому диагнозу, то последний должен быть изменен.

По окончании оформления протокола патологоанатомический диагноз и клинико-патологоанатомический эпикриз записывают в историю болезни умершего.

Категории расхождения диагнозов

1-я категория: заболевание не было распознано на предыдущих этапах, а в данном лечебно-профилактическом учреждении установление правильного диагноза было невозможно из-за тяжести состояния больного, распространенности патологического процесса, кратковременности пребывания больного в данном учреждении.

2-я категория - случаи, при которых заболевание не было распознано в данном лечебном учреждении в связи с недостатками в обследовании больного (отсутствием необходимых и доступных исследований), при этом следует учитывать, что правильная диагностика не обязательно оказала бы решающее влияние на исход заболевания, однако правильный диагноз мог и должен был бы поставлен.

3-я категория - неправильная диагностика повлекла за собой ошибочную врачебную тактику, что сыграло решающую роль в смертельном исходе.

(Правила оформления медицинской документации патологоанатомического отделения.)

Правила оформления журнала приема больных

и отказов в госпитализации

В журнале приема больных и отказов в госпитализации регистрируются все больные, поступившие в приемный покой. Дежурная медицинская сестра приемного покоя записывает паспортные данные, данные страховых документов, время поступления и убытия больного, диагноз направившего учреждения.

Дежурный врач-консультант должен указать в журнале свою фамилию, специальность и время осмотра. Кратко записываются жалобы больного, объективные данные, аллергологический анамнез. При наличии алкогольного опьянения все его признаки описываются подробно согласно инструкции, имеющейся в приемном покое, на наличие алкоголя исследуется кровь и моча больного. Врач записывает назначения, диагноз и указывает, куда направлен больной после оказания медицинской помощи. В случае криминального характера травм имеющиеся у больного повреждения описываются подробно, учитывая необходимость дальнейшего определения степени тяжести телесных повреждений. При введении сывороток, вакцин, гамма-глобулина в истории болезни должна быть сделана отметка о наличии или отсутствии реакции на введение.

При криминальном характере повреждений медицинская сестра приемного покоя делает отметку о сообщении в милицию по установленной форме.

После оказания медицинской помощи врач принимает решение о возможности отпустить больного домой; больному на руки выдается справка установленного образца, в которой отражаются: жалобы, диагноз, характер оказанной помощи и наличие признаков нетрудоспособности на момент осмотра (для работающих граждан).

Правила заполнения амбулаторной карты

Амбулаторная карта должна содержать следующие разделы: паспортную часть, анамнез жизни, лист уточненных диагнозов, лист диспансеризации, лист уточненных диагнозов.

Лечащий врач в первичной медицинской документации фиксирует:

- дату обращения, в некоторых случаях - час обращения;

- формулирует диагноз заболевания по МКБ-10, наличие, степень тяжести осложнений, степень функциональных нарушений;

- назначает необходимые обследования и консультации;

- рекомендует лечебно-оздоровительные мероприятия;

- при следующих посещениях врач отражает динамику заболевания, эффективность проводимого лечения.

Оформление первичной медицинской документации при проведении экспертизы временной нетрудоспособности на амбулаторно-поликлиническом приеме (дополнительно к данным предыдущего раздела).

Лечащий врач определяет признаки временной нетрудоспособности на основании:

- оценки состояния здоровья;

- характера и условий труда;

В диагнозе отражаются проявления заболевания, обуславливающие временную нетрудоспособность, делается запись о временной нетрудоспособности пациента, определяются ее сроки с учетом индивидуальных особенностей течения заболевания. Запись о выдаче листа временной нетрудоспособности с указанием серии и даты очередного посещения врача. При последующих осмотрах отражается динамика заболевания, эффективность проводимого лечения и обосновывается продление или закрытие листа нетрудоспособности, направление на клинико-экспертную комиссию, госпитализацию.

При длительной нетрудоспособности оформляется направление на клинико-экспертную комиссию, которое содержит представление лечащего врача на КЭК, жалобы, объективные данные, диагноз с функциональными нарушениями, количество дней временной нетрудоспособности, предполагаемый клинический и трудовой прогноз, цель направления на КЭК. В протоколе заседания КЭК, кроме того, отражаются рекомендации КЭК по обследованию, лечению и продлению листа временной нетрудоспособности при благоприятном трудовом прогнозе или необходимость направления пациента на МСЭ.

"Качество медицинской помощи" N 3, 2003