Об информированном добровольном согласии на медицинскую помощь - Юридическая информация - Верхнее меню (взрослый раздел)

ПРИКАЗ № 173/1 от 25 июля 2012 года

ОБ ИНФОРМИРОВАННОМ ДОБРОВОЛЬНОМ СОГЛАСИИ НА МЕДИЦИНСКУЮ ПОМОЩЬ

В целях обеспечения прав граждан обслуживающихся в ООО «РГС-Мед» и её обособленных подразделениях на информированное добровольное согласие, как предварительное условие для медицинского вмешательства и отказ от него, а также в соответствии с Законом Российской Федерации от 21 ноября 2011 г. №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». приказа Минздравсоцразвития РФ от 23 апреля 2012 г. № 390н « Об утверждении перечня определённых видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи

1. Утвердить Инструкцию по заполнению бланков информированного добровольного согласия в ООО «РГС-Мед» согласно приложению к настоящему приказу и следующие формы документов:

1.1. Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство (приложение № 1);

1.2. Информированное добровольное согласие на вакцинацию (приложение № 2);

1.3. Информированное добровольное согласие на оперативное вмешательство (приложение № 3)

1.4.Информированное добровольное согласие на анестезиологическое обеспечение медицинского вмешательства (приложение № 3а);

1.5. Отказ от медицинского вмешательства (приложение № 4);

2.Руководителям структурных подразделений ООО «РГС-Мед» ввести в работу подведомственных подразделений формы документов информированного добровольного согласия нового образца с 25.07.2012 года;

3. Старшему медицинскому статистику ООО « РГС-Мед» Падериной Н.С. в срок до 12.07.2012 г. определить потребность по всем подразделениям в указанных в пункте 1настоящего приказа бланках добровольного информированного согласия на медицинское вмешательство нового образца и подготовить заявку в типографию..

4. Контроль над исполнением настоящего приказа возложить на руководителей структурных подразделений ООО «РГС-Мед».

Ген. директор Г.М. Дзуцев

к приказу №_______от_________

Информированное добровольное согласие
на медицинское вмешательство

(фамилия, имя, отчество - полностью)

____________ года рождения, проживающий(ая) по адресу: ___________________________________________

Этот раздел бланка заполняется только на лиц, не достигших возраста 15 лет, или недееспособных граждан:

Я, паспорт: ___________________________________________________

выдан: __________ являюсь законным представителем (мать, отец, усыновитель, опекун, попечитель) ребенка или лица, признанного недееспособным_____________________________________________________________

Ф.И.О. ребенка или недееспособного

гражданина - полностью, год рождения

- Мне даны полные и всесторонние разъяснения о характере, степени тяжести и возможных осложнениях моего заболевания (здоровья представляемого);

- Я ознакомлен (ознакомлена) с распорядком работы и правилами обслуживания в ООО «РГС-Мед» и обязуюсь их соблюдать;

- Добровольно даю свое согласие на проведение опроса, в том числе выявления жалоб, сбор анамнеза; осмотр, в том числе пальпацию, перкуссию, аускультацию, риноскопию, фарингоскопию, непрямую ларингоскопию, вагинальное исследование, (для женщин), ректальные исследования, антропометрические исследования, термометрию, тонометрию, неинвазивные исследования органов зрения и зрительных функций, исследования нервной системы (чувствительной и двигательной сферы), неинвазивные исследования органа слуха и слуховых функций, лабораторные методы исследования, в том числе клинические, биохимические, бактериологические, вирусологические, серологические, иммунологические, функциональные методы исследования, в том числе ЭКГ, суточное мониторирование артериального давления, суточное мониторирование ЭКГ, спирографию, пневмотахиметрию, пикфлуометрию, рэоэнцефалографию, электроэнцефалографию, кардиотокографию (для беременных); рентгенологические методы исследования, в том числе флюорографию (для лиц старше 15 лет) и рентгенографию, компьютерную томографию, магниторезонансную томографию, ультразвуковые исследования и доплерографические исследования; введение лекарственных препаратов по назначению врача, в том числе внутримышечно, внутривенно, подкожно, внутрикожно; медицинский массаж, лечебную физкультуру, Необходимость других методов обследования и лечения будет мне разъяснена дополнительно;

- Я информирован (информирована) о целях, характере и неблагоприятных эффектах диагностических и лечебных процедур, возможности непреднамеренного причинения вреда здоровью, а также о том, что предстоит мне (лицу мной представляемому) делать во время их проведения;

- Я извещен (извещена) о том, что мне (представляемому) необходимо регулярно принимать назначенные препараты и другие методы лечения, немедленно сообщать врачу о любом ухудшении самочувствия, согласовывать с врачом прием любых, не прописанных лекарств;

- Я предупрежден (предупреждена) и осознаю, что отказ от лечения, несоблюдение лечебно-охранительного режима, рекомендаций медицинских работников, режима приёма препаратов, самовольное использование медицинского инструментария и оборудования, бесконтрольное самолечение могут осложнить процесс лечения и отрицательно сказаться на состоянии здоровья;

- Я поставил (поставила) в известность врача обо всех проблемах, связанных со здоровьем, в том числе об аллергических проявлениях или индивидуальной непереносимости лекарственных препаратов, обо всех перенесенных мною (представляемым) и известных мне травмах, операциях, заболеваниях, об экологических и производственных факторах физической, химической или биологической природы, воздействующих на меня (представляемого) во время жизнедеятельности, о принимаемых лекарственных средствах. Я сообщил (сообщила) правдивые сведения о наследственности, а также об употреблении алкоголя, наркотических и токсических средств.

- Я ознакомлен (ознакомлена) и согласен (согласна) со всеми пунктами настоящего документа, положения которого мне разъяснены, мною поняты и добровольно даю свое согласие на обследование и лечение в предложенном объеме;

- Разрешаю, в случае необходимости, предоставить информацию о моем диагнозе, степени и характере моего заболевания моим родственникам, законным представителям, гражданам: ________________________________________________________________.

"__" _______201_ года. Подпись пациента/законного представителя ________________________________

Расписался в моем присутствии:

(Должность, И.О. Фамилия)

Приложение №3а к приказу

Информированное добровольное согласие
на анестезиологическое обеспечение медицинского вмешательства

(фамилия, имя, отчество - полностью)

____________ года рождения, проживающий(ая) по адресу: ____________________________________________

¦ Этот раздел бланка заполняется только на лиц, не достигших возраста 15 лет, или недееспособных граждан: Я, паспорт: ________________ выдан: _________________ являюсь законным представителем

¦ (мать, отец, усыновитель, опекун, попечитель) ребенка или лица, признанного недееспособным:

¦ Ф.И.О. ребенка или недееспособного _____________________________________________

¦ гражданина - полностью, год рождения ____________________________________________

находясь на лечении (обследовании) в ООО «РГС-Мед» в отделении _________________________________

Добровольно даю свое согласие на проведение мне (представляемому):

(название вида обезболивания, возможность изменения анестезиологической

- Я поставил (поставила) в известность врача обо всех проблемах, связанных со здоровьем, в том числе об аллергических проявлениях или индивидуальной непереносимости лекарственных препаратов, пищи, бытовой химии, пыльцы цветов; обо всех перенесенных мною ( лицу мной представляемому) и известных мне травмах, операциях, заболеваниях, анестезиологических пособиях; об экологических и производственных факторах физической, химической или биологической природы, воздействующих на меня (лицо мной представляемого) во время жизнедеятельности, о принимаемых лекарственных средствах. Я сообщил (сообщила) правдивые сведения о наследственности, употреблении алкоголя, наркотических и токсических средств.

- Я информирован (информирована) о целях, характере и неблагоприятных эффектах анестезиологического обеспечения медицинского вмешательства, а также о том, что предстоит мне ( лицу мной представляемому) делать во время его проведения;

- Я предупрежден (предупреждена) о факторах риска и понимаю, что проведение анестезиологического обеспечения медицинского вмешательства сопряжено с риском нарушений со стороны сердечно-сосудистой, нервной, дыхательной и других систем жизнедеятельности организма, непреднамеренного причинения вреда здоровью, и даже неблагоприятного исхода.

- Мне разъяснено и я осознаю, что во время анестезиологического пособия могут возникнуть непредвиденные обстоятельства и осложнения. В таком случае, я согласен (согласна) на то, что вид и тактика анестезиологического пособия может быть изменена врачами по их усмотрению.

- Я ознакомлен (ознакомлена) и согласен (согласна) со всеми пунктами настоящего документа, положения которого мне разъяснены, мною поняты и добровольно даю свое согласие на проведение анестезиологического обеспечения медицинского вмешательства в предложенном объеме.

О последствиях ________________________________________________________________________________

(возможных осложнениях при выполнении анестезии)

и связанных с ними риском информирован (информирована) врачом

(фамилия, имя, отчество врача анестезиолога-реаниматолога)

"__" _______20_ года. Подпись пациента/законного представителя______________

Расписался в моем присутствии:

(Должность, И.О. Фамилия)

Согласие на анестезиологическое обеспечение медицинского вмешательства в отношении лиц, не достигших возраста 15 лет, и граждан, признанных в установленном законом порядке недееспособными, дают их законные представители (родители, усыновители, опекуны или попечители) с указанием Ф.И.О. паспортных данных, родственных отношений после сообщения им сведений о возможных вариантах медицинского вмешательства, их последствиях и результатах проведенного лечения с учетом состояния здоровья пациента.

к приказу №____от_______

Информированное добровольное согласие на оперативное вмешательство

(фамилия, имя, отчество - полностью)

________ года рождения, проживающий (ая) по адресу: ________________________________________________

¦Этот раздел бланка заполняется только на лиц, не достигших возраста 15 лет, или недееспособных граждан:

Я, паспорт: __________________выдан:___________________________________________________ являюсь законным представителем (мать, отец, усыновитель, опекун, попечитель) ребенка или лица, признанного недееспособным: ¦

¦ ФИО ребенка или недееспособного гражданина - полностью, год рождения

находясь на лечении (обследовании) ООО «РГС-Мед», в отделении _____________________________________

Добровольно даю свое согласие на проведении мне (представляемому) амбулаторной

(название медицинского вмешательства)

и прошу персонал медицинского учреждения о ее проведении.

Подтверждаю, что я ознакомлен (ознакомлена) с характером предстоящей мне (представляемому) операции. Мне разъяснены, и я понимаю особенности и ход предстоящего оперативного лечения.

- Мне разъяснено и я осознаю, что во время операции могут возникнуть непредвиденные обстоятельства и осложнения. В таком случае я согласен (согласна) на то, что ход операции может быть изменен врачами по их усмотрению.

- Я предупрежден (предупреждена) о факторах риска и понимаю, что проведение операции сопряжено с риском потери крови, возможностью инфекционных осложнений, нарушений со стороны сердечно-сосудистой и других систем жизнедеятельности организма, непреднамеренного причинения вреда здоровью и даже неблагоприятного исхода.

- Я предупрежден (предупреждена), что в ряде случаев могут потребоваться повторные операции, в т.ч. в связи с возможными послеоперационными осложнениями или с особенностями течения заболевания,

и даю свое согласие на это.

- Я поставил (поставила) в известность врача обо всех проблемах, связанных со здоровьем, в том числе об аллергических проявлениях или индивидуальной непереносимости лекарственных препаратов, обо всех

перенесенных мною ( лицом мной представляемым) и известных мне травмах, операциях, заболеваниях, в т.ч. носительстве ВИЧ-инфекции, вирусных гепатитах, туберкулезе, инфекциях, передаваемых половым путем, об экологических и производственных факторах физической, химической или биологической природы, воздействующих на меня (Лицо мной представляемое) во время жизнедеятельности, принимаемых лекарственных средствах, проводившихся ранее переливаниях крови и ее компонентов. Сообщил (сообщила) правдивые

сведения о наследственности, а также об употреблении алкоголя, наркотических и токсических средств.

- Я ____ согласен (согласна) на запись хода операции на информационные носители и демонстрацию лииам с медицинским образованием исключительно в медицинских, научных или обучающих целях с учетом сохранения врачебной тайны.

- Мне была предоставлена возможность задать вопросы о степени риска и пользе оперативного вмешательства и врач дал понятные мне исчерпывающие ответы.

- Я ознакомлен (ознакомлена) и согласен (согласна) со всеми пунктами настоящего документа, положения которого мне разъяснены, мною поняты и добровольно даю свое согласие на_____________________________ _________________________________________________________________________________________________

"__" _______ 201_ года. Подпись пациента/законного представителя_______________________________________

Расписался в моем присутствии:

Врач __________________________________________ (подпись)

(Должность, И.О. Фамилия)

Согласие на медицинское вмешательство в отношении лиц, не достигших возраста 15 лет, и граждан, признанных в установленном законом порядке недееспособными, дают их законные представители (родители, усыновители, опекуны или попечители) с указанием Ф.И.О. паспортных данных, родственных отношений после сообщения им сведений о результатах обследования, наличии заболевания, его диагнозе и прогнозе, методах лечения, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, их последствиях и результатах проведенного лечения.

к приказу №____от________

Отказ от проведения медицинского вмешательства

(фамилия, имя, отчество - полностью)

______________ года рождения, проживающий (ая) по адресу: __________________

¦Этот раздел бланка заполняется только на лиц, не достигших возраста 15лет, или недееспособных граждан:

Я, паспорт: _______________________выдан: __________________________

¦являюсь законным представителем (мать, отец, усыновитель, опекун, попечитель) ребенка или лица, признанного недееспособным:

¦ ФИО ребенка или недееспособного гражданина - полностью, год рождения

находясь на лечении (обследовании) в ООО «РГС-Мед» ________________________________________________

отказываюсь от проведения медицинского вмешательства (вакцинации) мне (лицу мной представляемому)._______________________________________________________________________________

- Мне согласно моей воли даны полные и всесторонние сведения о характере, степени тяжести и возможных осложнениях моего заболевания (заболевания представляемого), включая данные о результатах обследования, наличии заболевания, его диагнозе и прогнозе, методах лечения, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, их последствиях и результатах проведенного лечения;

- Мне подробно в доступной для меня форме разъяснены возможные последствия моего отказа (отказа лицу мной представляемому) от предлагаемого медицинского вмешательства. Я осознаю, что отказ от медицинского

вмешательства (лечения) может отрицательно сказаться на состоянии моего здоровья (здоровья представляемого) и даже привести к неблагоприятному исходу.

Возможные последствия отказа от медицинского вмешательства (вакцинации): ____________

- Я ознакомлен (ознакомлена) и согласен (согласна) со всеми пунктами настоящего документа, положения которого мне разъяснены, мною поняты и добровольно, пользуясь своим правом, предусмотренным статьей 20 Закона РФ от 21 ноября 2011 г. №323-ФЗ « Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»

отказываюсь от проведения медицинского вмешательства (лечения).

"__" _______ 201_ года. Подпись пациента/законного представителя___________________________

Расписался в моем присутствии:

Врач __________________________________________ (подпись)

(Должность, И.О. Фамилия)

Гражданин или его законный представитель имеет право отказаться от медицинского вмешательства или потребовать его прекращения.

НЕ ДОПУСКАЕТСЯ отказ от лечения или медицинского вмешательства лиц, страдающих заболеваниями, представляющими опасность для окружающих, лиц страдающих тяжелыми психическими расстройствами, или лиц, совершивших общественно опасные деяния, на основаниях и в порядке, установленных законодательством Российской Федерации.

На основании пункта 3 статьи 17 Федерального закона от 09.01.1996 года N 3-ФЗ "О радиационной безопасности населения" гражданин (пациент) имеет право отказаться от медицинских рентгенорадиологических процедур, за исключением профилактических исследований, проводимых в целях выявления заболеваний, опасных в эпидемиологическом отношении.

На основании пункта 2 статьи 9 Федерального закона от 18.06.2001 года N 77-ФЗ "О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации" диспансерное наблюдение за больными туберкулезом устанавливается независимо от согласия таких больных или их законных представителей.

На основании пункта 1 статьи 5 Федерального закона от 17 сентября 1998 года N 157-ФЗ граждане при осуществлении иммунопрофилактики имеют право на отказ от профилактических прививок. Отсутствие профилактических прививок влечет: запрет для граждан на выезд в страны, пребывание в которых в соответствии с международными медико-санитарными правилами либо международными договорами Российской Федерации требует конкретных профилактических прививок; временный отказ в приеме граждан в образовательные и оздоровительные учреждения в случае возникновения массовых инфекционных заболеваний или при угрозе возникновения эпидемий; отказ в приеме граждан на работы или отстранение граждан от работ, выполнение которых связано с высоким риском заболевания инфекционными болезнями.

При отказе от медицинского вмешательства гражданину или его законному представителю в доступной для него форме должны быть разъяснены возможные последствия. Отказ от медицинского вмешательства с указанием возможных последствий оформляется записью в медицинской документации и подписывается гражданином либо его законным представителем, а также медицинским работником.

При отказе родителей или иных законных представителей лица, не достигшего возраста 15 лет, либо законных представителей лица, признанного в установленном законном порядке недееспособным, от медицинской помощи, необходимой для спасения жизни указанных лиц, больничное учреждение имеет право обратиться в суд для защиты интересов этих лиц.

От подписи бланка добровольного информированного согласия на отказ от проведения медицинского вмешательства отказался (отказалась):

к приказу №___от______

Информированное добровольное согласие на вакцинацию

(фамилия, имя, отчество - полностью)

______________ года рождения, проживающий (ая) по адресу: __________________________________________

¦Этот раздел бланка заполняется только на лиц, не достигших возраста 15лет, или недееспособных граждан:

Я, паспорт: ____________________________________________________________________________________,

¦являюсь законным представителем (мать, отец, усыновитель, опекун, попечитель) ребенка или лица, признанного недееспособным:

¦Ф.И.О ребенка или недееспособного гражданина - полностью, год рождения_________________________________________________

Добровольно даю свое согласие на вакцинацию меня/лица, законным представителем которого я являюсь, вакцинами: ____________________________ от ______________________________________________

(указать название вакцин и заболевание)

и прошу персонал медицинского учреждения о ее проведении.

- Мне понятен смысл и цели вакцинации.

- К моменту вакцинации у меня (лица мной представляемого) нет никаких острых жалоб на здоровье (температуры, боли, озноба, сильной слабости).

- Я понимаю, что вакцинация это профилактическое медицинское мероприятие, которое снижает риск развития отдельных заболеваний в течение определенного промежутка времени от момента вакцинации.

- Мне ясно и я принимаю тот факт, что после вакцинации редко могут наблюдаться реакции на прививку, которые могут быть местными (покраснение, уплотнение, боль, жжение, зуд в месте инъекции и другие) и

общими (повышение температуры, недомогание, озноб и другие). Мне понятно, что крайне редко могут наблюдаться поствакцинальные осложнения (шок, аллергические реакции и другие), но вероятность возникновения таких реакций значительно ниже, чем вероятность развития неблагоприятных

исходов заболеваний, для предупреждения которых производится вакцинация.

- Я осознаю, что на основании Федерального закона от 17 сентября 1998 г. N 157-ФЗ "Об иммунопрофилактике инфекционных болезней" отсутствие профилактических прививок влечет: запрет для граждан на выезд в страны, пребывание в которых в соответствии с международными медико-санитарными

правилами либо международными договорами Российской Федерации требует конкретных профилактических прививок; временный отказ в приеме граждан в образовательные и оздоровительные учреждения, в случае возникновения массовых инфекционных заболеваний или при угрозе возникновения эпидемий;

отказ в приеме граждан на работы или отстранение граждан от работ, выполнение которых связано с высоким риском заболевания инфекционными болезнями.

- Я предупрежден (предупреждена) о факторах риска и противопоказаниях к вакцинации.

- Я ознакомлен (ознакомлена) с мерами социальной защиты граждан при возникновении поствакцинальных осложнений.

- Я поставил (поставила) в известность медицинского работника о предшествующих вакцинациях, обо всех проблемах, связанных со здоровьем, в том числе о любых формах аллергических проявлений или индивидуальной непереносимости лекарственных препаратов, обо всех перенесенных мною

( лицом мной представляемым) и известных мне заболеваниях, об экологических и производственных факторах физической, химической или биологической природы, воздействующих на меня (представляемого) во время жизнедеятельности, принимаемых лекарственных средствах, о наличии реакций или осложнений на предшествующие введения вакцин у меня (лица мной представляемого) и ближайших родственников. Сообщил (сообщила) правдивые сведения о наследственности, а также об употреблении алкоголя, наркотических и токсических средств.

- Я ознакомлен (ознакомлена) и согласен (согласна) со всеми пунктами настоящего документа, положения которого мне разъяснены, мною поняты и добровольно даю свое согласие на вакцинацию.

"__" _______ 201_ года. Подпись пациента/законного представителя__________________________________

Расписался в моем присутствии:

Врач __________________________________________ (подпись)

(Должность, И.О. Фамилия)

Согласие на медицинское вмешательство (вакцинацию) в отношении лиц, не достигших возраста 15 лет, и граждан, признанных в установленном законом порядке недееспособными, дают их законные представители (родители, усыновители, опекуны или попечители) с указанием Ф.И.О. паспортных данных, родственных отношений после сообщения им сведений о результатах обследования, наличии заболевания, его диагнозе и прогнозе, методах лечения, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, их последствиях и результатах проведенного лечения.

При отказе родителей или иных законных представителей лица, не достигшего возраста 15 лет, либо законных представителей лица, признанного в установленном законном порядке недееспособным, от медицинского вмешательства (вакцинации), необходимой для спасения жизни указанных лиц, больничное учреждение имеет право обратиться в суд для защиты интересов этих лиц.

На основании статей 5, 18, 19, 20, 21 Федерального закона от 17 сентября 1998 года N 157-ФЗ граждане при осуществлении иммунопрофилактики имеют право:

- На отказ от профилактических прививок, при этом они обязаны в письменной форме подтверждать отказ от профилактических прививок (на бланке приложения N 4).

Ген. директор ООО «РГС-Мед»

Инструкция
по заполнению бланков добровольного информированного согласия в ООО «РГС-Мед»

I. Общие положения

1. Бланки информированного добровольного согласия заполняются в соответствии с настоящей Инструкцией.

2. Бланки добровольного информированного согласия могут быть заполнены собственноручно пациентом или его законным представителем, а также печатным способом, в том числе с использованием средств вычислительной техники, за исключением строк "подпись пациента/законного представителя" и "Расписался в моем присутствии: Врач".

3. При заполнении бланка добровольного информированного согласия рекомендуется использовать шрифты, чернила (пасту) синего или черного цвета.

4. Пациент имеет право отказаться от заполнения настоящих бланков. В этом случае допускается получение добровольного информированного согласия не на бланке, а в простой письменной форме с соблюдением требований законодательства Российской Федерации.

5. Бланки добровольного информированного согласия могут использоваться при оказании амбулаторно-поликлинической помощи, а также в условиях дневного стационара и стационара на дому.

6. Добровольное информированное согласие на медицинское вмешательство, на анестезиологическое обеспечение медицинского вмешательства, на оперативное вмешательство, на вакцинацию и на отказ от медицинского вмешательства(далее "добровольное информированное согласие") берется до момента оказания медицинской помощи у каждого пациента или его законного представителя, при поступлении на амбулаторное лечение, в дневной стационар, для инвазивного вмешательства в амбулаторно-поликлинических условиях, а также в других случаях, вне зависимости от пола, возраста, гражданства, национальной и религиозной принадлежности, а также от принадлежности к прикрепленному контингенту.

7. Каждый бланк должен быть заверен собственноручно подписью пациента или его законного представителя, а также подписью врача, получавшего у пациента добровольное информированное согласие.

8. Бланки используются для получения добровольного информированного согласия у лиц, достигших 15 летнего возраста, а также получения добровольного информированного согласия законных представителей граждан, не достигших 15 летнего возраста и лиц, признанных в установленном порядке недееспособными.

9. Дееспособные лица, достигшие 15 летнего возраста (старше 14 лет 11 месяцев 30 дней), подписывают бланки самостоятельно.

10. Согласие на медицинское вмешательство в отношении лиц, не достигших возраста 15 лет, и граждан, признанных в установленном законом порядке недееспособными, дают их законные представители (родители: мать, отец, усыновители, опекуны или попечители) с указанием Ф.И.О. паспортных данных, родственных отношений после сообщения им сведений о результатах обследования, наличии заболевания, его диагнозе и прогнозе, методах лечения, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, их последствиях и результатах проведенного лечения.

10. В случаях, когда состояние гражданина не позволяет ему выразить свою волю, а необходимость проведения лечения неотложна, вопрос об информированном добровольном согласии в интересах гражданина решает консилиум. а при невозможности собрать консилиум - непосредственно лечащий (дежурный) врач с последующим уведомлением руководителя ООО «РГС-Мед» или его заместителя по организации лечебно-диагностической работы.

11. Не допускается отказ от лечения или медицинского вмешательства лиц, страдающих заболеваниями, представляющими опасность для окружающих, лиц, страдающих тяжелыми психическими расстройствами, или лиц, совершивших общественно опасные деяния, на основаниях и в порядке, установленных законодательством Российской Федерации.

12. При отказе родителей или иных законных представителей лица, не достигшего возраста 15 лет, либо законных представителей лица, признанного в установленном законном порядке недееспособным, от медицинской помощи, необходимой для спасения жизни указанных лиц, больничное учреждение имеет право обратиться в суд для защиты интересов этих лиц.

13. Заполнение бланков добровольного информированного согласия может быть отложено чрезвычайного положения, при массовом поступлении в лечебно-профилактические учреждения пациентов, пораженных факторами физической, химической или биологической природы, при вспышке особо опасных инфекций.

II. Паспортная часть бланков

В паспортной части бланков указывается следующие данные:

1. Ф.И.О. пациента (полностью), год рождения, адрес регистрации в соответствии с данными документа, удостоверяющего личность, при отсутствии регистрации - следует указать фактическое место проживания; название отделения, куда планируется госпитализация, список родственников или законных представителей, которым пациент разрешает предоставить информацию о своем диагнозе, степени тяжести и характере заболевания, заполняется пациентом Собственноручно, а в соответствующих случаях его законными представителями или опекунами. Если состояние пациента не позволяет ему заполнить бланк, а также, когда заполнение бланка осуществляется печатным способом, в т.ч. и с использованием средств вычислительной техники, оно производится уполномоченным медицинским работником.

2. При заполнении добровольного информированного согласия лицам, не достигшим 15 летнего возрасте или граждан, признанных в установленном порядке недееспособными, в строке"Я" указывается фамилия, имя и отчество (полностью) законного представителя ребенка или недееспособного лица. В строке"проживающий" указывается адрес проживания законного представителя. В строке"паспорт" фиксируется номер документа, удостоверяющего личность, в соответствии с перечнем документов, удостоверяющих личность; кем и когда этот документ выдан.

3. В строке"являюсь законным представителем" путем подчеркивания соответствующего слова указывается степень родства, например: "мать, отец, усыновитель, опекун, попечитель". В строке"ребенка (Ф.И.)" указывается фамилия, имя и отчество ребенка (недееспособного лица), а также год его рождения.

Перечень документов, удостоверяющих личность:

1. Паспорт гражданина;

2. Паспорт иностранного государства (для иностранных граждан, находящихся на территории РФ временно);

3. Заграничный паспорт (для граждан России постоянно проживающих за границей и находящихся на территории Российской Федерации временно);

4. Вид на жительство в Российской Федерации;

5. Удостоверение беженцев Российской Федерации (для беженцев);

6. Свидетельство о регистрации ходатайства иммигранта о признании его беженцем (для беженцев, не имеющих статуса беженца);

7. Свидетельство о рождении (для лиц, не достигших 15 летнего возраста).

III. Порядок заполнения бланков

1. Заполнение бланка информированного добровольного согласия медицинское вмешательство.
Приложение N 1.

1.1. Бланк должен быть заполнен и подписан врачом и пациентом до начала лечения.

1.2. Заполняется, как правило, в регистратуре, и вклеивается в медицинскую карту амбулаторного/стационарного больного. Заполнения паспортной части бланка производится согласно пункту II 1настоящей инструкции. Бланк вклеивается в медицинскую карту амбулаторную карту (Ф.025/у), индивидуальную карту беременной и родильницы (Ф.111/у), историю развития ребёнка (ф-112) или другую медицинскую документацию.

1.3. При заполнении данного бланка пациент дает разрешение на осмотр другими медицинскими работниками. Если пациент не согласен на осмотр другими специалистами, то в абзаце "Я согласен (согласна) на осмотр другими медицинскими работника. ", пациент вписывает между словами "Я" и "согласен" частицу "НЕ".

2. Заполнение бланка информированного добровольного согласия на анестезиологическое обеспечение медицинского вмешательства.
Приложение N 3а.

2.1. Бланк целесообразно заполнять во время предоперационного осмотра пациента врачом анестезиологом и в других случаях, когда требуется анестезиологическое пособие.

2.2. После заполнения паспортной части согласно пункту II. 1настоящей инструкции, в строке"Добровольно даю свое согласие на проведение мне (представляемому): " указывается планируемый вид анестезиологического пособия, рекомендованного врачом анестезиологом, а также указывается возможность изменения анестезиологической тактики.

- "О последствиях" - указывается слово "предупрежден",

- "Врачом анестезиологом" - указывается Ф.И.О. врача анестезиолога (полностью).

2.4. Пациент или его законный представитель указывает на бланке число месяц и год заполнения бланка и собственноручно расписывается в соответствующей графе. Бланк визируется врачом анестезиологом, получавшим согласие, и вклеивается в медицинскую документацию.

3. Заполнение бланка информированного добровольного согласия на оперативное вмешательство.
Приложение N 3.

3.1. Паспортная часть бланка заполняется согласно пункту II. 1 настоящей инструкции. В строке: "Добровольно даю свое согласие на проведение мне (представляемому) амбулаторной операции: " указывается название медицинского вмешательства. В строке "- Я ознакомлен (ознакомлена) со всеми пунктами настоящего документа, положения которого мне разъяснены, мною поняты и добровольно даю свое согласие на:" указывается слово "операцию" или другой вид вмешательства. Пациент или его законный представитель ставит на бланке число месяц и год его заполнения и собственноручно расписывается в соответствующей графе. Бланк визируется врачом, получавшим добровольное информированное согласие на оперативное вмешательство. Бланк вклеивается в амбулаторную карту (Ф.025/у) или другую медицинскую документацию совместно с предоперационным эпикризом, протоколом операции, согласием на анестезиологическое пособие.

3.2. В случае, если пациент или его законный представитель не согласны на запись хода операции на информационные носители с целью демонстрации вмешательства лицам с медицинским образованием для использования исключительно в медицинских, научных или обучающих целях, в строках "Я согласен (согласна) на запись хода операции на информационные носители. ", " добавляется частица "НЕ". Например: "я НЕ согласен (согласна) на запись хода. "

4. 3аполнение бланка отказа от проведения медицинского вмешательства.
Приложение N 4.

4.1 Этот вид бланка используется в случае отказа пациента от медицинского вмешательства: операции, приема лекарственных средств, отказа от госпитализации, от продолжения курса лечения в условиях поликлиники ООО «РГС-Мед», дневного стационара, поликлиники и в других неоговоренных в данной инструкции случаях.

4.2 В соответствии с действующим законодательством, при отказе от медицинского вмешательства гражданину или его законному представителю в доступной для него форме должны быть разъяснены возможные последствия отказа.

4.3 При заполнении бланка отказа от медицинского вмешательства вначале заполняется паспортная часть бланка в соответствии с пунктом II. 1настоящей инструкции. Указывается название лечебного учреждения, отделения, где он находится на лечении.

В разделе "Возможные последствия отказа" ВРАЧ кратко указывает основные возможные последствия отказа от лечения, к примеру: "преждевременные роды, развитие энцефалопатии, летальный исход" и т.п.

4.4 Пациент или его законный представитель указывает на бланке число месяц и год заполнения бланка и расписывается в соответствующей графе. Бланк визируется врачом, получавшим добровольное информированное согласие на отказ от медицинского вмешательства. Бланк вклеивается в амбулаторную карту (Ф.025/у), индивидуальную карту беременной и родильницы (Ф.111/у), историю развития ребёнка (Ф.112) и другую медицинскую документацию. В случае если, пациент является недееспособным лицом и его состояние не позволяет выразить его законную волю, то бланк подписывают его опекуны или законные представители.

5. Заполнение бланка информированного добровольного согласия на вакцинацию.
Приложение N 2.

5.1. Данный бланк должен использоваться при проведении вакцинации в поликлиниках

5.2. Вначале заполняется паспортная часть бланка в соответствии с пунктом II. 1настоящей инструкции. Указывается название лечебного учреждения, отделения

5.3. В предложении"Добровольно даю свое согласие на вакцинацию меня / лица, законным представителем которого я являюсь" подчеркивается ручкой или используется шрифт с подчеркиванием:

Если вакцинируется лицо, подписывающее согласие на вакцинацию, то подчеркиванием выделяется слово "Меня". В случае если согласие заполняет законный представитель вакцинируемого, то подчеркивается фраза "лица, законным представителем которого я являюсь". Далее в строке "от" указывается заболевание или заболевания для предупреждения которых, делается вакцинация. После слово "Вакциной" указывается название иммунобиологического препарата, которым производится вакцинация.

5.4. Данный бланк используется не только при применении профилактических вакцин, но и при применении вакцин лечебных. Например: гоновакцина, герпетическая вакцина и т.п. Бланк подклеивается к медицинской документации.

Примечание: Статья 20. Закон РФ от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство и на отказ от медицинского вмешательства

1. Необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является дача информированного добровольного согласия гражданина или его законного представителя на медицинское вмешательство на основании предоставленной медицинским работником в доступной форме полной информации о целях, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, о его последствиях, а также о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи.

2. Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство дает один из родителей или иной законный представитель в отношении:

1) лица, не достигшего возраста, установленного частью 5 статьи 47 и частью 2 статьи 54 настоящего Федерального закона, или лица, признанного в установленном законом порядке недееспособным, если такое лицо по своему состоянию не способно дать согласие на медицинское вмешательство;

2) несовершеннолетнего больного наркоманией при оказании ему наркологической помощи или при медицинском освидетельствовании несовершеннолетнего в целях установления состояния наркотического либо иного токсического опьянения (за исключением установленных законодательством Российской Федерации случаев приобретения несовершеннолетними полной дееспособности до достижения ими восемнадцатилетнего возраста).

3. Гражданин, один из родителей или иной законный представитель лица, указанного в части 2 настоящей статьи, имеют право отказаться от медицинского вмешательства или потребовать его прекращения, за исключением случаев, предусмотренных частью 9 настоящей статьи. Законный представитель лица, признанного в установленном законом порядке недееспособным, осуществляет указанное право в случае, если такое лицо по своему состоянию не способно отказаться от медицинского вмешательства.

4. При отказе от медицинского вмешательства гражданину, одному из родителей или иному законному представителю лица, указанного в части 2 настоящей статьи, в доступной для него форме должны быть разъяснены возможные последствия такого отказа.

5. При отказе одного из родителей или иного законного представителя лица, указанного в части 2 настоящей статьи, либо законного представителя лица, признанного в установленном законом порядке недееспособным, от медицинского вмешательства, необходимого для спасения его жизни, медицинская организация имеет право обратиться в суд для защиты интересов такого лица. Законный представитель лица, признанного в установленном законом порядке недееспособным, извещает орган опеки и попечительства по месту жительства подопечного об отказе от медицинского вмешательства, необходимого для спасения жизни подопечного, не позднее дня, следующего за днем этого отказа.

6. Лица, указанные в частях 1 и 2 настоящей статьи, для получения первичной медико-санитарной помощи при выборе врача и медицинской организации на срок их выбора дают информированное добровольное согласие на определенные виды медицинского вмешательства, которые включаются в перечень, устанавливаемый уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

7. Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство или отказ от медицинского вмешательства оформляется в письменной форме, подписывается гражданином, одним из родителей или иным законным представителем, медицинским работником и содержится в медицинской документации пациента.

8. Порядок дачи информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и отказа от медицинского вмешательства в отношении определенных видов медицинского вмешательства, форма информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и форма отказа от медицинского вмешательства утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

9. Медицинское вмешательство без согласия гражданина, одного из родителей или иного законного представителя допускается:

1) если медицинское вмешательство необходимо по экстренным показаниям для устранения угрозы жизни человека и если его состояние не позволяет выразить свою волю или отсутствуют законные представители (в отношении лиц, указанных в части 2 настоящей статьи);

2) в отношении лиц, страдающих заболеваниями, представляющими опасность для окружающих;

3) в отношении лиц, страдающих тяжелыми психическими расстройствами;

4) в отношении лиц, совершивших общественно опасные деяния (преступления);

5) при проведении судебно-медицинской экспертизы и (или) судебно-психиатрической экспертизы.

10. Решение о медицинском вмешательстве без согласия гражданина, одного из родителей или иного законного представителя принимается:

1) в случаях, указанных в пунктах 1 и 2 части 9 настоящей статьи, - консилиумом врачей, а в случае, если собрать консилиум невозможно, - непосредственно лечащим (дежурным) врачом с внесением такого решения в медицинскую документацию пациента и последующим уведомлением должностных лиц медицинской организации (руководителя медицинской организации или руководителя отделения медицинской организации), гражданина, в отношении которого проведено медицинское вмешательство, одного из родителей или иного законного представителя лица, которое указано в части 2 настоящей статьи и в отношении которого проведено медицинское вмешательство;

2) в отношении лиц, указанных в пунктах 3 и 4 части 9 настоящей статьи, - судом в случаях и в порядке, которые установлены законодательством Российской Федерации.

11. К лицам, совершившим преступления, могут быть применены принудительные меры медицинского характера по основаниям и в порядке, которые установлены федеральным законом.