История болезни по инфекционным болезням: острая респираторная вирусная инфекция с синдромом нейротоксикоза, пневмония

ФИО: Xxxxxxxxxxxxxxx Xxxxxxxxxxx Xxxxxxxxxxxx.
Возраст: 11 лет
День/Месяц/Год рождения: 12/06/1990 года
Национальность: русская
Пол: женский
Профессия: нет.
Место работы: учится в 6 В классе 21 школы.
Семейное положение: живет с родителями.
Домашний адрес: пос. Xxxxxxxx, Xxxxxxxxxx, д. x, кв. x.
Дата поступления в больницу: 14 декабря 2001 г.
Направлена скорой помощью.
Диагноз направившего учреждения: острая респираторная вирусная инфекция, пневмония?
Основное заболевание: острая респираторная вирусная инфекция с синдромом нейротоксикоза, пневмония? .
Осложнения основного заболевания: нет.
Сопутствующие заболевания: нет.

Жалобы при поступлении.

• слабость,
• сильные головные боли давящего характера,
• повышение температуры. сопровождающееся ознобом (температура поднялась до 39,2 o C),
• ломоту в мышцах,
• тошноту и ощущение дискомфорта по всему животу, отсутствие аппетита,
• заложенность носа,
• боли в грудной клетке, появляющиеся при глубоком дыхании.

Настоящее заболевание началось остро 12.12.2001. К вечеру поднялась температура до 38,2 o C (повышение температуры сопровождалось ознобом), появилась слабость, давящая головная боль, ломота в мышцах, тошнота, ощущение дискомфорта по всему животу, пропал аппетит. В связи с наличием тошноты, ощущение дискомфорта по всему животу, больная решила, что причиной этого состояния является "отравление" чипсами. 13.12.2001 к вышеперечисленным симптомам присоединилась заложенность носа, температура вечером 37,9 o C, к врачу не обращалась. 14.02.2001 к вышеперечисленным симптомам присоединились боли в грудной клетке, усиливающиеся при дыхании, в связи с чем была вызвана скорая помощь, и больная была госпитализирована в НИБ.

Родилась в 1990 году в Новгороде. Возраст родителей больной при ее рождении: матери - 23 года, отцу - 24. Была единственным ребенком в семье. Ходить и говорить начала вовремя. Рахитом не болела. Семья жила в отдельной квартире. В школу пошла с семи лет, в умственном и физическом развитии от сверстников не отставала. Простудными заболеваниями болеет редко (1 раз в год).

В настоящее время учится в школе.

Семейный анамнез.
Живет с родителями (матерью и отцом). Члены семьи здоровы. Наличие туберкулеза, вирусного гепатита, венерических заболеваний отрицает.

Материально-бытовые условия.
Семья состоит из 3 человек. Проживают в отдельной двухкомнатной квартире со всеми удобствами. Санитарное состояние квартиры удовлетворительное. Материально обеспечены удовлетворительно.

• БЦЖ в роддоме,
• в 3 мес АКДС + ОПВ,
• в 4 мес АКДС + ОПВ,
• в 5 мес АКДС + ОПВ,
• в 12 мес вакцинация против кори, эпидемического паротита и краснухи,
• в 18 мес АКДС + ОПВ,
• в 24 мес ОПВ,
• в 6 л АДС-М + ОПВ + вакцина против кори, эпидемического паротита и краснухи,
• в 11 лет АД-М.

• Перенесла ветряную оспу в возрасте 9 лет.
• Краснухой, эпидемическим паротитом, корью не болела (со слов больной).

Аллергологический анамнез:
Непереносимости лекарственных веществ и пищевых продуктов нет.

Гинекологический анамнез.
Менструаций нет.

Наследственный анамнез:
Отец (35 л) - язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки.
Мать (34 г) - хронический пиелонефрит.
Наличие у родственников сахарного диабета, онкологических заболеваний, заболеваний сердечно-сосудистой системы отрицает.

Вредные привычки.
Не курит. Алкоголем не злоупотребляет. Употребление наркотиков и психотропных веществ отрицает.

Страховой анамнез.
Учится, на больничном с 14.12.2001.

Объективное исследование больной.

Общее состояние больной средней степени тяжести.
Температура 37,6 о С.
Сознание ясное.
Положение больной в постели активное.
Конституциональный тип - нормостенический.
Телосложение правильное, деформаций и уродств туловища, конечностей и черепа нет.

Рост 144см, вес 37 кг.
Масса тела и рост соответствуют возрасту.

Форма головы правильная, непроизвольных движений головы нет.
Отека век нет. Косоглазия нет.
Окраска кожных покровов розовая. Выраженного цианоза, иктеричности и участков патологической пигментации не наблюдается. Влажность, эластичность кожи соответствуют норме.

Рубцов, расчесов, видимых опухолей нет. Видимые слизистые бледно-розового цвета, чистые, желтушного прокрашивания уздечки языка и склер нет. Конъюнктива глаз розовая. Грибкового поражения ногтевых пластинок не отмечено. Ногтевые пластинки на ногах не утолщены. Осмотр проводился при естественном освещении Подкожно-жировой слой развит умеренно, распределен равномерно. Отёков не выявлено. Наличия крепитации не выявлено.

При наружном осмотре лимфатические узлы не визуализируются. Подчелюстные, затылочные, околоушные, подбородочные, шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные лимфатические узлы не пальпируются.

Грудные железы симметричны, безболезненны и однородны при пальпации.

Мышцы развиты умеренно, при пальпации безболезненны, без уплотнений. Тонус мышц сохранен.
Телосложение правильное. Осанка правильная. Углы лопаток направлены вниз. Физиологические изгибы позвоночника выражены в достаточной мере, патологических изгибов (кифосколиотической деформации) нет.
Суставы не деформированы, при пальпации безболезненны. Ограничения подвижности не наблюдается. При движении хруст и боль отсутствуют. Кости не деформированы, при пальпации безболезненны.

Система органов дыхания.

Дыхание через нос затруднено. Отделяемого из носа нет. Болей самостоятельных или при давлении и поколачивании у кончика носа, на местах лобных и гайморовых пазух не наблюдается. Одышки нет. Голос обычный. Носового кровотечения не выявлено.
Слизистая зева гиперемирована. Миндалины не увеличены, гиперемированы. Грудная клетка конической формы (нормостеническая), симметричная. Ширина межреберных промежутков 1 см. Лопатки прилегают плотно. Надключичные и подключичные ямки обозначены слабо, выражены одинаково справа и слева.
Дыхание поверхностное, ритмичное. Движение грудной клетки при дыхании равномерное.
Частота дыхания 24 в минуту.
Грудная клетка при пальпации безболезненная, эластичная.
Голосовое дрожание с обеих сторон проводится одинаково.
При сравнительной перкуссии в симметричных участках определяется ясный легочный звук над всей грудной клеткой, при перкуссии отмечается болезненность в верхних отделах грудной клетки с обеих сторон.

Топографическая перкуссия легких.

Нижние границы легких:

Ширина полей Кренига слева и справа по 5 см.
Дыхание ослаблено. Хрипы, крепитация, шум трения плевры не выслушиваются.

Пульс симметричный, ритмичный, удовлетворительного напряжения и наполнения. Форма (скорость) пульса не изменена. Частота 120 ударов в минуту. Дефицита пульса нет. Пульс на обеих руках одинаковый. Сосуды при внешнем осмотре не изменены. Варикозного расширения вен нет. При пальпации артерии плотные. Пальпируется пульсация лучевых, височных, сонных, подключичных, бедренной, подколенных, подмышечных, плечевых артерий, артерий стопы. Патологической пульсации на теле не наблюдается. Капиллярный пульс не определяется.

Артериальное давление 120/80 мм Hg.

Грудная клетка в области сердца не изменена. Видимой пульсации в области сердца не наблюдается. При пальпации верхушечный толчок определяется в пятом межреберье на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии, локализованный (шириной 2 см), высокий, не усиленный, не резистентный.
Сердечный толчок отсутствует. Диастолическое, систолическое дрожание, симптом, "кошачьего мурлыканья" не определяются. Надчревной пульсации не обнаружено.

Границы относительной тупости сердца.
Правая - на 1 см кнаружи от правого края грудины в IV-ом межреберье;
Левая - в V-ом межреберье на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии;
Верхняя - на III ребре (по линии, проходящей на 1 см кнаружи от левого края грудины).
Поперечный размер относительной тупости сердца - 12 см.
Конфигурация сердца нормальная.
Ширина сосудистого пучка 6 см на уровне второго межреберья.

Границы абсолютной тупости сердца.
Правая граница по левому краю грудины.
Левая граница на 2 сантиметра кнутри от среднеключичной линии в V межреберье.
Верхняя граница на 4 ребре.

Тоны сердца ясные, ритм правильный. Раздвоения или расщепления тонов сердца не выявлено. Частота сердечных сокращений 120 ударов в минуту. Шумов нет.

Система органов желудочно-кишечного тракта.

Губы бледно-розовые, влажные. Трещины, изъязвления, высыпания отсутствуют. Язык розового цвета, нормальной формы и величины, язык обложен белым налетом у корня, сосочки хорошо выражены. Слизистая языка влажная, без видимых дефектов. Десны розовые, кровотечений и дефектов нет. Зев слегка гиперемирован, миндалины не увеличены, гиперемированы.
Ротовая полость санирована.
Слюнные железы не увеличены, безболезненны.
Запаха изо рта не наблюдается.

Исследование живота:
Осмотр.
Живот овоидной формы, симметричный. Вздутие живота не наблюдается. Перистальтические движения не видны. Пупок втянутый. Коллатерали на передней поверхности живота и его боковых поверхностях не выражены. Рубцов и других изменений кожных покровов не отмечается. Грыжи не выявлены. Живот участвует в дыхании.

Перкуссия.
При сравнительной перкуссии отмечается кишечный тимпанит разной степени выраженности. При перкуссии болезненности не обнаружено. Симптом Василенко (шум плеска справа от средней линии живота) отсутствует. Локальная перкуторная болезненность в эпигастрии не выявлена. Симптом Менделя отрицательный.

Поверхностная ориентировочная пальпация.
Живот не напряжен. Симптом Щёткина - Блюмберга отрицательный. При пальпации определяется болезненность в правой подвздошной области, в эпигастрии. Расхождение мышц живота, грыж белой линии не выявлено.

Глубокая методическая скользящая пальпация по Образцову - Стражеско.
Пальпируется большая кривизна желудка по обе стороны от средней линии тела на 3 см выше пупка в виде валика. Привратник пальпаторно не определяется. Пальпируются все отделы толстой кишки, кроме прямой и аппендикса. Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде гладкого плотноватого цилиндра, слегка болезненна. Слепая кишка прощупывается в правой подвздошной области в виде цилиндра, при пальпации безболезненна. Поперечная часть ободочной кишки пальпируется в виде цилиндра на один сантиметр выше пупка, подвижна, безболезненна.

При аускультации живота определяется активная перистальтика кишечника.

Пальцевое исследование прямой кишки не проводилось.

Поджелудочная железа не пальпируется. Болезненности при пальпации и напряжение мышц брюшного пресса в области проекции поджелудочной железы (симптом Керте) отсутствует.

Исследование печени и желчного пузыря:
Желчный пузырь не пальпируется. Болезненность при пальпации в точке желчного пузыря отсутствует.
Пульсации печени не наблюдается. Печень не пальпируется.
При аускультации шума трения брюшины не отмечается.
Перкуторное определение размеров печени по Курлову 9 см - 5 см - 5 см.

Исследование селезенки.
При перкуссии размеры селезеночной тупости: 6 см - 5 см.
Селезенка не пальпируется.

Система органов мочевыделения.

Визуально припухлости в почечной области не выявляется. Почки бимануально не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный. Мочевой пузырь безболезненный, обычной величины.

Система половых органов.

Половые органы развиты правильно, оволосение по женскому типу. Развитие первичных и вторичных половых признаков соответствует возрасту.

Глазные симптомы отрицательны.
В позе Ромберга устойчива. Мелкий тремор пальцев вытянутых рук отсутствует. Пальценосовую пробу выполняет. На передней поверхности шеи изменений не отмечается ни при обычном положении головы, ни при запрокинутой голове. Пальпируются боковые доли щитовидной железы.

Нервная система и органы чувств.

Обоняние и вкус не изменены. Реакция зрачков на свет живая, содружественная. Функция слухового аппарата не нарушена. Расстройств речи нет.
Движения мимической мускулатуры свободные. Тремор не наблюдается.
При пальпации по ходу нервных стволов болезненности нет. Менингеальные симптомы отсутствуют.

• На основании жалоб больной на слабость, сильные головные боли давящего характера, лихорадку, сопровождающуюся ознобом, ломоту в мышцах, тошноту и ощущение дискомфорта по всему животу, отсутствие аппетита, заложенность носа, боли в грудной клетке, появляющиеся при глубоком дыхании,
• на основании анамнеза болезни, из которого известно, что заболевание началось остро с лихорадки, ломоты в мышцах, головной боли, потом к симптомам интоксикации присоединились симптомы поражения дыхательной системы - заложенность носа, боли в грудной клетке, появляющиеся при дыхании;
• на основании данных эпидемиологического анамнеза: накануне к больной приходила подруга с острым респираторным заболеванием (насморк, боли в горле),
• на основании данных объективного исследования: состояние средней степени тяжести, зев и миндалины гиперемированы, дыхание через нос затруднено, тахипное, аускультативно в легких дыхание ослаблено, при перкуссии определяется болезненность в верхних отделах грудной клетки с обеих сторон, язык обложен белым налетом у корня, менингеальных симптомов нет, -
  можно поставить предварительный диагноз основного заболевания:
  острое респираторное заболевание с синдромом нейротоксикоза, не исключен диагноз пневмонии.

1. Общеклинические исследования:
   - общий анализ крови,
   - общий анализ мочи,
   - анализ крови на яйца глист,
   - ФЛГ,
   
2. Исследования на ВИЧ и сифилис:
   - RW

1. Режим: полупостельный, при улучшении самочувствия - общий.
2. Диетотерапия (13 стол), обильное питье.
3. Медикаментозное лечение:
   1. этиотропное
      
      • антибиотикотерапия - ампициллин 500 000 ЕД в/м 5 раз в день (подозрение на пневмонию),
   2. патогенетическое
      • при повышении температуры выше 38,5 o С - парацетамол,
      • при появлении кашля, средства, способствующие отхождению мокроты - микстура от кашля,
      • капли для носа - 1% раствор протаргола по 2 капли в каждую ноздрю 3 раза в день (насморк),
      • витаминные препараты: аскорбиновая кислота по 2 драже 3 раза в день.
   3. симптоматическое
      • ингаляции ингакамфа (насморк),
      • нафтизин 0,05% раствор - закапывать в нос на ночь при затруднении дыхания.

Методика опроса и осмотра инфекционного больного

Обеспечить планово-последовательное изучение субъективных и объективных проявлений болезни. Правильный методический прием обеспечивающий сбор анамнестических данных и тщательный осмотр больного позволяют своевременно установить предварительный диагноз и назначить план обследования инфекционного больного и план проведения дифференциальной диагностики с другими заболеваниями.

Для реализации данного навыка необходимо уметь заполнить историю болезни. в частности первые ее разделы: паспортная часть; жалобы больного; анамнез заболевания; эпидемиологический анамнез; анамнез жизни; аллергологический анамнез, провести осмотр больного по системам и выставить предварительный диагноз.

Содержит следующие сведения о больном: фамилия, имя, отчество. Возраст. Место жительства. Место работы, должность. Дата поступления. Дата выписки. Диагнозы: направившего лечебного учреждения; при поступлении; клинический; окончательный: основной, сопутствующие, осложнения.

В паспортной части полностью указываются фамилия, имя, отчество. Возраст новорожденных обозначается днями, детей раннего возраста — месяцами или годами с месяцами. Детям дошкольного и школьного возраста обычно указывается исполнившийся год и отмечается дата рождения. В истории болезни ребенка необходимо указывать место работы отца и матери, их домашний и служебный телефоны, а также название, адрес и телефон детского учреждения, которое посещал заболевший ребенок. Эти сведения необходимы для своевременного извещения о состоянии ребенка, дополнительного выяснения данных анамнеза заболевания и жизни, уточнения эпидемиологической ситуации.

Следует подробно и точно перечислить субъективные жалобы больного и выяснить самочувствие при поступлении в стационар. При выявлении жалоб важны не только констатация, но и детализация их: например, характер, интенсивность и локализация головной боли; особенности нарушения сна (бессонница, сонливость, нарушение ритма сна); не только повышение температуры, но и высота ее, наличие ознобов, потливости и др.

При выяснении жалоб у детей врачу чаще всего приходится беседовать с матерью. При отсутствии родителей жалобы уточняются у сопровождающих лиц, из выписки истории болезни (переводного эпикриза), истории развития ребенка.

Выясняются дата заболевания и начало его (постепенное, острое, внезапное). начальные симптомы болезни, особенности их проявления, наличие продромального периода, изменение температуры тела, ее высота, характер температурной кривой; проявление общей интоксикации (слабость, нарушение работоспособности, головная боль, мышечные боли, нарушение сна и др.). Уточняются время первичного обращения к врачу, предполагаемый диагноз, результаты проведенных лабораторных и инструментальных методов обследования, характер догоспитальной терапии (прием антибиотиков, химиопрепаратов, бактериофага, специфических сывороток и гамма-глобулинов) й ее влияние их на динамику болезни.

Цель — выявить возможный источник инфекции, пути заражения, иммунный статус макроорганизма.

При эвакуации санитарным транспортом одновременно нескольких больных в приемном покое необходимо зафиксировать нарушение правил транспортировки, сообщив об этом в региональный ЦГЭ, и принять меры по профилактике возможного развития внутрибольничной инфекции, осуществив раздельную госпитализацию доставленных лиц.

Выявляются наличие контакта с инфекционными больными (дома, у соседей, на работе); пребывание в дороге и в разъездах, контакт с приезжими лицами; проживание в эпидемически неблагоприятной местности в последнее время; уход за животными, случаи заболевания среди животных, участие в охоте; пребывание за границей.

При выяснении эпиданамнеза у матери или родственников больного ребенка следует уточнить, не было ли в квартире, в доме, во дворе или ближайшем окружении больных инфекционными болезнями. Необходимо узнать, кто болел, когда, какой был контакт с этим больным (кратковременный, длительный, в каком периоде болезни). Устанавливается наличие контакта заболевшего ребенка с больными в детском учреждении, в местах общественного пользования, в детской поликлинике и т. д.

Обращается внимание на санитарное состояние квартиры. наличие мух и эктопаразитов. Выясняются условия водоснабжения: центральный водопровод, колодец шахтный, с крышкой или без нее; водоснабжение на работе. Дается характеристика санузла, состояния мусоропровода, выгребных ям (ящик, контейнер), санитарного состояния окружающей территории.

Большое внимание уделяется вопросам питания. употребление в пищу сырой воды, некипяченого молока, немытых овощей и фруктов, недоброкачественных продуктов; место питания (дома, в столовой), какими продуктами пользуется семья (из магазина, рынка). Обращается внимание на соблюдение больным личной гигиены: частота посещения бани, смены нательного и постельного белья, мытье рук перед едой, состояние ногтей; наличие на коже повреждений, ранений, ссадин, царапин.

Учитываются характер работы больного и производственные вредности (парикмахер, продавец, животновод, работа в кожевенной промышленности, контакт с ядохимикатами).

При вирусном гепатите уточняется. переливалась ли кровь или плазма, проводились ли оперативные вмешательства, а также другие манипуляции, сопровождающиеся нарушением целостности кожи или слизистых, в течение последних I месяцев до заболевания.

Выясняются иммунологические данные, характеризующие восприимчивость организма к инфекции: сделанные профилактические прививки (какие, когда, сколько раз, время последней прививки); введение лечебных сывороток и специфических гамма-глобулинов; перенесенные в прошлом инфекционные заболевания (сроки, тяжесть, лечение).

При приеме детей выясняется, от какой по счету беременности родился ребенок. течение беременности (с токсикозом или без него, принимала ли мать в этот период лекарственные препараты и т. д.). Уточняются условия режима и труда во время беременности (тяжелая физическая работа, профессиональные вредности), особенность родов (в срок или нет, как протекали) Обращается внимание на длину и массу тела ребенка при рождении, закричал ли сразу, не было ли асфиксии, когда отпала пуповина, как заживала пупочная ранка. Уточняются масса тела ребенка при выписке и срок выписки из роддома.

Обращается внимание на психомоторное и физическое развитие ребенка на первом году жизни: длину и массу тела, когда стал держать голову, поворачиваться на бок, сидеть, стоять, ходить, когда стали прорезаться зубы, количество зубов к году; когда стал узнавать мать, произносить отдельные слоги, слова, фразы.

Вскармливания ребенка с первых дней жизни (естественное, искусственное, смешанное), причины раннего прикорма, в каком возрасте ребенок был отнят от груди и как отразилось это на дальнейшем его развитии. Уточняются особенности физического и психического развития в дошкольном и школьном периодах, начало трудовой деятельности, образование.

Здоровье родителей: возраст их к моменту рождения ребенка, перенесённые ими и ближайшими родственниками заболевания (туберкулез, сифилис, алкоголизм, нервно-психические заболевания, злокачественные опухоли, болезни обмена). Вредные привычки: курение, употребление алкоголя и наркотиков (с какого времени и в каком количестве).

Уточняются аллергические заболевания. перенесенные ближайшими родственниками и больным (какие, когда). Выясняются аллергические реакции на пищевые продукты и лекарственные препараты; связь аллергических состояний с местом пребывания больного, временами года и другими факторами внешней среды.

Общее состояние (удовлетворительное, среднетяжелое, тяжелое). Внешний вид больного: бодрый, угнетенный. Выражение лица. Телосложение, длина и масса тела. Положение больного в постели: активное, пассивное, вынужденное, положение «легавой собаки», опистотонус и т.д.

Осмотр кожных покровов следует производить, полностью раздев больного или обнажая большие поверхности тела. Кожа: чистая, сухая, влажная; цвет кожи: нормальный, бледный, красный, цианотичный, желтушный (интенсивность, равномерность, оттенок ее — лимонный, шафрановый, охряно-желтый, зеленоватый, землистый), симптом Филипповича. Местный цианоз, акроцианоз. Эластичность, тургор кожи. Воспалительные процессы на коже. Сыпь: время ее появления, этапность высыпания, локализация, количество, характерные особенности (розеола, петехия, эритема, пузыри, язвы, корки, рубцы, пигментация, шелушение и другие особенности).

Видимые слизистые и склеры глаз: окраска (нормальная, желтушная), инъекция сосудов склер, энантема, петехии и гиперемия конъюнктив.

Подкожная жировая клетчатка: степень развития (чрезмерная, умеренная, слабая), равномерность распределения жирового слоя. Отеки: общие, местные (лица, конечностей, шейной клетчатки и др.). Подкожная эмфизема.

Лимфатические узлы: подчелюстные, шейные, локтевые, паховые, их величина, консистенция, болезненность, подвижность, спаянность между собой, с окружающими тканями и кожей, кожа над узлами, изъязвление их.

Мышечная система: степень развития (слабая, средняя, чрезмерная), тонус мышц (пониженный, нормальный, повышенный), сила мышц (пониженная, средняя, высокая). Боли в мышцах: самостоятельные, в покое, при движении, болезненность мышц при пальпации, их припухлость. Наличие атрофии мышц (отдельные мышцы или мышечные группы).

Костно-суставная система. пропорции мозгового и лицевого черепа (размер и характеристика родничков у детей раннего возраста; краниотабес, наличие бугров на черепе — лобных, теменных и т. д.). Грудная клетка: форма, симметричность, наличие деформации. Позвоночник, конечности, кисти и стопы: широкие, узкие; пальцы: длинные, короткие, типа «барабанных палочек». Суставы: подвижность, объем движений, деформации, болезненность при движении в суставах, окраска кожи над суставом.

Органы кровообращения: сердцебиение, боли в области сердца, одышка. Пульс и его свойства: частота, ритм (аритмия, дикротия), наполнение, напряжение.

Аускультация: ритм, наличие шумов.

Органы дыхания: боли в груди, их характер, интенсивность, продолжительность.

Кашель: сухой, влажный, лающий; мокрота, ее характерные особенности: количество, жидкая, вязкая, пенистая, слизистая, слизисто-гнойная, кровянистая (прожилки крови, сгустки, равномерность окраски).

Дыхание через нос или рот. выделения из носа, носовые кровотечения, экскориации, корки. Слизистая оболочка носа: гиперемирована, отечна, покрыта налетами.

Грудная клетка: нормальная, эмфизематозная, деформация. Число дыханий в 1 мин, глубокое дыхание или поверхностное, втяжение межреберных промежутков и других податливых мест грудной клетки. Аускультация легких: хрипы: сухие и влажные.

Органы пищеварения: аппетит, жажда, глотание, сухость во рту, слюнотечение, неприятный вкус, отрыжка, изжога, тошнота, рвота. Боли в животе, метеоризм, запор, понос.

Язык: влажный, сухой, чистый, «лаковый», «малиновый», обложенный; характер налета.

Слизистая зева: окраска, гиперемия (диффузная или ограниченная), отечность. Небные миндалины: увеличены (I, II, III степень), отечны, изъязвлены, покрыты налетом — сплошным, островчатым, гнойным, фибринозным (пленчатым), некротическим. Слизистая оболочка задней стенки глотки: гиперемирована, отечна, покрыта налетом, лимфоидные образования увеличены (зернистость, гранулезный фарингит).

Живот: его величина, форма (нормальный, вздутый, втянутый), участие в акте дыхания.

Пальпация живота: поверхностная и глубокая (мягкий, напряженный, урчание); болезненность, ее локализация; местное и общее напряжение передней брюшной стенки, симптомы раздражения брюшины. Кал: объем, консистенция — оформлен, полуоформлен, жидкий, водянистый; цвет — темно- или светло-коричневый, светло-желтый, обесцвеченный (цвета белой глины), зеленоватый (цвета болотной тины), черный, дегтеобразный; запах — обычный, каловый, зловонный, отсутствует; патологические примеси — слизь, гной, кровь (количество, связь с каловыми массами), глисты. Печень и селезенка- пальпируются или нет.

Мочеполовая система: мочеиспускание — произвольное непроизвольное, свободное, затрудненное, болезненное, безболезненное, частота суточное количество мочи; боли в поясничной области — острые, тупые, ноющие, приступообразные, продолжительность их. Цвет мочи: соломенно-желтый, насыщенно-желтый, кровянистый, в виде «мясных помоев». Осмотр поясничной области: выпячивание, припухлость. Симптом поколачивания по поясничной области. Жалобы со стороны половых органов, их характер.

Нервно-психическая сфера: сознание сохранено, нарушено, бессознательное состояние, кома, бред, галлюцинации (слуховые, зрительные, вкусовые). Поведение больного, возможность установления с ним контакта, реакция на окружающее, интеллект, настроение. Повышенная возбудимость: эйфория, чрезмерная говорливость; угнетение: вялость, апатия, сонливость. Головные боли, головокружение, сон, память, речь. Менингеальные симптомы: ригидность мышц затылка, симптомы Кернига, Брудзинского.

Чувствительность (тактильная, болевая, термическая, глубокая). Двигательная сфера: повышенная возбудимость, судороги (тонические, клонические, постоянные или приступами), фибриллярные подергивания, дрожание. Парезы, параличи, мышечная атрофия. Походка.

Органы зрения: Острота зрения, наличие «сетки», «тумана» перед глазами, реакция зрачков на свет. Конъюнктивиты, иридоциклиты, кератиты.

Органы, слуха: острота, шум в ушах (постоянный, пароксизмальный), гноетечение из ушей, чувствительность или болезненность при давлении на козелок или при поколачивании по сосцевидному отростку.

Эндокринная система: состояние щитовидной железы — величина и консистенция, ширина глазных щелей, блеск глаз, экзофтальм.

Половые железы: аномалии развития половых органов, дисфункция желез (нарушение менструального цикла и др.).

Обоснование его проводится путем анализа жалоб. анамнеза заболевания, эпидемиологического анамнеза и данных объективного обследования больного. От правильной и своевременной постановки предварительного диагноза, особенно при тяжелых формах заболевания, во многом зависит исход болезни. В приемном покое чаще предварительный диагноз формулируется по синдромальному принципу (острый гастроэнтерит, острая кишечная инфекция, острая респираторная вирусная инфекция), что позволяет ему наметить конкретный план лабораторного обследования и определить тактику необходимой терапии до установления окончательного диагноза.

Схемы написания историй болезни детей с инфекционной патологией

"Красноярская Государственная Медицинская Академия

Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию"

Кафедра детских инфекционных болезней

СХЕМЫ НАПИСАНИЯ ИСТОРИЙ БОЛЕЗНИ ДЕТЕЙ С ИНФЕКЦИОННОЙ ПАТОЛОГИЕЙ

(учебное пособие для самостоятельной работы студентов 5 курса лечебного и 6 курса педиатрического факультетов)

УДК 616-053.2 /.5:616.9 (075.8)

Схемы написания историй болезни детей с инфекционной патологией. Учебное пособие для самостоятельной работы студентов 5 курса лечебного и 6 курса педиатрического факультетов: под ред. Л.А.Гульман .- Красноярск: Изд-во "……",2006. – 106 с.

Составители: Гульман Л.А, Крившич Т.С, Мартынова Г.П. Гильдебрандт Н.М. Григорова Г.К. Тимошенко Г.П. Колоскова Т.П. Богвилене Я.А. Андреева А.А.

В учебном пособии даны схемы выяснения жалоб, анамнеза заболевания, эпидемиологического анамнеза, а также объективного осмотра, лабораторного и инструментального обследования больного при различных нозологических формах детских инфекционных заболеваний. Приводится план обоснования предварительного и окончательного диагнозов, указаны примеры правильной формулировки диагнозов при инфекционной патологии у детей.

Рецензенты: Д.м.н. профессор, заместитель директора Н.И.И. Детских инфекций Скрипченко Н.В.

Зав.кафедрой отдела кишечных инфекций, д.м.н. профессор, Тихомирова О.В.

Утверждено УМО-156-Д от 03.04.06

ОБЩИЕ ПРАВИЛА ЗАПОЛНЕНИЯ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ ИНФЕКЦИОННОГО БОЛЬНОГО

1. Оформление титульного листа истории болезни.

Титульный лист истории болезни заполняется врачом приемного покоя по тем вопросам, которые предусмотрены официальным бланком, принятым в данном лечебном учреждении. Детям до года необходимо записать возраст, исчисляемый в месяцах и днях. Отмечается дата, время, место подачи экстренного извещения.

У матери и больного ребенка выясняют жалобы.

3. Анамнез заболевания.

В нем необходимо четко отразить время начала заболевания (дата и час), характер развития (острое или постепенное), последовательность появления симптомов и синдромов, их выраженность, высоту и продолжительность лихорадки. Указать срок обращения за медицинской помощью (какой диагноз поставил участковый педиатр), рекомендуемое обследование и лечение, причину направления в стационар (нет улучшения, ухудшение, по тяжести состояния, социальный фактор).

4. Эпидемиологический анамнез.

Выяснить контакт с людьми, приехавшими с Кавказа, из республик Средней Азии, из-за границы, а также с людьми без постоянного места жительства. Отметить время контакта с инфекционными больными, лихорадящими больными и больными экзантемными заболеваниями. Выявить погрешности в диете, купание в открытых водоемах, питье воды из источников. При подозрении на вирусные гепатиты В и С отразить все манипуляции на протяжении последних 6 месяцев. Отметить наличие других случаев заболевания в коллективах.

5. Анамнез жизни.

Для детей раннего возраста он начинается с акушерского анамнеза, с указанием от какой по счету беременности и родов ребенок, о течении настоящей и предшествующих беременностей и родов. Выяснить, ребенок родился доношенным или недоношенным, отметить массу тела при рождении, его состояние (закричал сразу или нет), когда приложен к груди, сроки выписки из родильного дома домой или перевода в специализированное отделение. Указывается срок грудного вскармливания, прибавка в массе по полугодиям, психофизическое развитие ребенка. Подробно отразить сведения о перенесенных заболеваниях, сроках, тяжести, где лечился. Находится ли ребенок на диспансерном наблюдении (причина). Перечислить сроки проведения профилактических прививок.

В аллергологическом анамнезе отразить наличие повышенной чувствительности к прививкам, медикаментозным препаратам, пищевым продуктам.

6. Объективный статус.

Необходимо указать, совместно с кем был сделан первичный осмотр (зав. отделением, ассистентом, профессором, реаниматологом и др.), дату осмотра и время. На полях выносится вечерняя и утренняя температура, частота пульса, дыхания, величина АД.

Запись начинается с оценки общего состояния (крайне тяжелое, тяжелое, средней тяжести, удовлетворительное) и самочувствия больного. Указать, с чем связана тяжесть состояния (нарушение гемодинамики, надпочечниковая недостаточность, неврологическая симптоматика). Затем производится описание состояния по органам и системам: кожа, подкожная клетчатка, лимфатическая система, костно-суставная и мышечная системы, система органов дыхания и сердечно-сосудистая система, органы пищеварения, мочевыделительная система и неврологический статус. Особенности описания объективного статуса в зависимости от нозологии представлены в тексте.

7. Предварительный диагноз и его обоснование.

Предварительный диагноз устанавливается на основании жалоб, анамнеза развития болезни, клинических симптомов, выявленных в результате тщательного осмотра больного и данных эпидемиологического анамнеза. Если диагноз не вызывает сомнений, то кроме нозологии определяется тип заболевания (типичное, атипичное), форма тяжести (тяжелая, среднетяжелая, легкая).

В диагноз выносятся сопутствующие заболевания, осложнения. Обязательно отражается фон, на котором протекает заболевание (гипотрофия, рахит, анемия, поствакцинальный период). Затем назначается обследование и лечение больного.

8. План обследования больного.

Назначается необходимое лабораторное и инструментальное обследование.

Ведется ежедневно. На полях выносится дата, (тяжелым больным - час осмотра), температура, частота пульса, дыхания, величина АД. Перед записью дневника выставляется день болезни, день госпитализации (5 день болезни, 4 день госпитализации).

Дневник начинается с оценки тяжести состояния, жалоб больного. Отмечается наличие интоксикации, аппетит, нарушение сна. Затем отражается динамика патологических изменений по органам и системам, стул, диурез. В конце дневника делается заключение по полученным результатам клинических, биохимических, бактериологических, серологических исследований.

Обосновывается отмена малоэффективных и назначение новых лекарственных препаратов.

Дневник разборчиво подписывается врачом.

10.Клинический диагноз и его обоснование.

Клинический диагноз с указанием нозологии, этиологии, типа и тяжести заболевания выставляется не позднее 3 - 5 дней с момента поступления. Если клинический диагноз не может быть выставлен в срок, приводится причина (например, «бактериологическое исследование в работе»).

Последовательность обоснования клинического диагноза, как и при обосновании предварительного диагноза, но с учетом динамики клинических симптомов и результатов вспомогательных методов исследования.

11. Лист врачебных назначений.

В нем указываются даты назначения и отмены медикаментов, написанных на латинском языке, их дозы, кратность и способ введения, расписывается режим и диета больного.

12. Температурный лист.

В нем медсестра отмечает температуру утром и вечером, массу тела ребенка (до 1 месяца ежедневно, с 1 месяца до 1 года – 1 раз в неделю, старше 1 года при поступлении и при выписке; по показаниям массу тела измеряют чаще). Ведется контроль за характером и частотой стула (в кишечном отделении заполняется карта стула, в гепатитном отделении отмечают цвет мочи и кала). Делаются отметки о приеме гигиенических ванн и об осмотре на педикулез (один раз в неделю).

13. Результаты лабораторных анализов .

Бланки результатов анализов подклеиваются в историю болезни в зависимости от вида исследования (анализы крови, мочи и т.д. с момента госпитализации и до выписки).

14. Этапный и переводной эпикризы.

Переводной эпикриз оформляется при переводе больного из одного отделения в другое (например, в реанимацию), а этапный – каждые 10 дней пребывания в стационаре. В них отражается динамика общего состояния и самочувствия больного, патологических изменений по органам и системам (например, температура нормализовалась к 5 дню, пленчатый период тонзиллита закончился к 6 дню, сыпь исчезла на 8 день), результаты лабораторных исследований, которые позволили установить клинический диагноз. Дается краткая информация о проведенном лечении и его эффективности. Обосновывается причина перевода больного в другое отделение.

15. Выписной эпикриз.

Выписной эпикриз пишется в день выписки больного из стационара. Указываются фамилия, имя, отчество больного, возраст, дата заболевания, дата госпитализации, дата выписки.

Клинический диагноз: основной (с указанием типа, тяжести и течения), сопутствующий, осложнения, фон.

Отмечаются жалобы, состояние при поступлении, результаты лабораторных, рентгенологических и других исследований. Перечисляется лечение с указанием доз, курсов, последовательность назначения антибиотиков. Приводится динамика основных симптомов в днях, (температура нормализовалась на 5 день, менингеальные знаки исчезли на 7 день, сухожильные рефлексы появились на 14 день и т.д.) и результаты лабораторных анализов при выписке.

Отмечается состояние больного при выписке: выздоровление, улучшение, по настоянию родителей. Если ребенок выписан недолеченным, об этом сообщается по телефону участковому педиатру, а в истории болезни указывается фамилия и должность лица, принявшего телефонограмму, время ее передачи.

В выписке, которая выдается на руки родителям больного ребенка, указывается название лечебного учреждения, где лечился ребенок. Затем в этой же последовательности излагаются данные выписного эпикриза. Справка или выписка заканчивается рекомендациями по ведению периода реконвалесценции, диспансерному наблюдению. Отмечаются сведения об эпидемиологическом окружении больного в стационаре (например, в контакте с другими инфекционными больными не был).

СХЕМА НАПИСАНИЯ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ БОЛЬНОГО СКАРЛАТИНОЙ

Жалобы. При выявлении жалоб обратить внимание на повышение температуры, слабость, снижение аппетита, рвоту, боль в горле, сыпь.

Анамнез заболевания. Указать дату начала заболевания и симптомы болезни: высоту повышения температуры, выяснить степень выраженности других симптомов интоксикации (головная боль, слабость, снижение аппетита, судороги, потеря сознания), наличие и кратность рвоты, появление боли в горле, ее интенсивность. Уточнить сроки появления сыпи, ее характер, преимущественную локализацию. Отметить дату обращения за медицинской помощью, объем лечения и обследования, проведенного на догоспитальном этапе.

Эпидемиологический анамнез. Выяснить контакт с больными скарлатиной, острыми тонзиллитами, рожей и другими проявлениями стрептококковой инфекции, а также с другими инфекциями в семье и детском коллективе.

Анамнез жизни включает сведения о ранее перенесенных инфекционных и соматических заболеваниях, особенностях их течения, профилактических прививках. Необходимо выявить возможную аллергическую настроенность у больного, уточнить, не было ли подобной сыпи ранее.

Схема объективного обследования больного. По выраженности симптомов интоксикации (температурная реакция, степень нарушения сознания, наличие судорог, беспокойство, вялость, кратность рвоты, степень снижения аппетита) оценить тяжесть состояния больного (тяжелое, средней тяжести или неудовлетворительное).

При описании кожи обратить внимание на ее сухость, цвет (розовая, обычного цвета, бледная с цианотичным оттенком), наличие сыпи. Определить характер экзантемы (точечная, милиарная, геморрагическая в виде петехий и штрихов на гиперемированном фоне), ее яркость, обилие, локализацию (характерное расположение на боковой поверхности грудной клетки, внизу живота, в паховом треугольнике, на сгибателях конечностей), наличие симптомов Пастиа (темно-красные полосы за счет концентрации сыпи и геморрагического пропитывания) и Филатова (бледный носогубный треугольник на фоне ярких, пылающих щек), расчесов, шелушения (отрубевидное, пластинчатое). Оценить дермографизм.

При осмотре слизистых отметить состояние красной каймы губ (сухость, трещины, заеды в углах рта), конъюнктив и склер.

Оценка лимфатических узлов всех групп включает указание их величины в сантиметрах, консистенции, болезненности. Подробное описание тонзиллярных лимфатических узлов приводится в разделе «локальный статус». Внимательно осмотреть околоушную область для исключения отита и мастоидита.

Осматривая костно-мышечную систему. следует обратить внимание на состояние суставов (объем движений, наличие болезненности, гиперемии, отечности, деформаций) для исключения синовиита и артрита.

При описании органов дыхания оценить характер дыхания через нос (исключить синусит), частоту дыхания в минуту. Провести сравнительную перкуссию легких, их аускультацию.

Описывая сердечно-сосудистую систему. необходимо отметить частоту сердечных сокращений, границы относительной сердечной тупости, оценить тоны сердца, аускультативные шумы, ритм сокращений и показатели артериального давления.

Осмотр органов брюшной полости провести по общепринятой схеме с определением размеров печени и селезенки, их консистенции и болезненности, уточнить характер и кратность стула.

Выявить симптомы поражения мочеполовой системы (частота, болезненность мочеиспусканий, положительный симптом Пастернацкого, отеки).

При оценке нервной системы обратить внимание на беспокойство или вялость больного, степень нарушения сознания, наличие менингеальных знаков, судорожной готовности. Описать состояние черепных и периферических нервов.

В локальный статус входит подробная характеристика изменений ротоглотки. Необходимо исключить болевой тризм. Оценить состояние слизистой щек и языка (в начале заболевания он сухой, обложен белым налетом, на 2-3 день очищается с кончиков и боков, становится ярко-красным с набухшими сосочками – "малиновый язык"). Выявить характер и интенсивность гиперемии (слабая, умеренная, яркая, с цианотичным оттенком), ее распространенность, отметив четкость границ при типичных формах заболевания, указать наличие энантемы. Определить степень увеличения миндалин (Iстепень – располагаются за дужками,IIстепень – доходят до середины расстояния между малым язычком и дужками,IIIстепень – достигают язычка). Указать, за счет чего увеличены миндалины (инфильтрация или отек). Описать наличие нагноившихся фолликул, наложений, и некрозов на миндалинах и других частях ротоглотки (дужки, малый язычок, мягкое небо), определить их размеры и цвет (бело-желтый, желтый, зеленый, серый), поверхность (гладкая, шероховатая, блестящая, тусклая), расположение наложений по отношению к поверхности миндалин («минус ткань» на уровне ткани). Обязательно попытаться снять наложения и путем растирания между шпателями определить их характер (гнойный, фибринозный, частично фибринозный). Описать состояние поверхности миндалин после снятия наложения (кровоточит или нет). Осмотреть заднюю стенку глотки. Определить величину тонзиллярных лимфатических узлов в сантиметрах, их плотность и болезненность, состояние окружающих тканей (при тяжелой септической форме возможно формирование аденофлегмоны, скарлатина также может осложниться гнойным лимфаденитом).

Предварительный диагноз и его обоснование. Предварительный диагноз скарлатины выставляется с учетом данных эпидемиологического анамнеза (контакт с больным скарлатиной, острым тонзиллитом, рожей и другими клиническими формами стрептококковой инфекции); жалоб больного (повышение температуры, слабость, рвоту, боль в горле при глотании, сыпь); анамнеза заболевания (острое начало с повышения температуры, появления боли в горле и мелкоточечной сыпи); данных объективного обследования (наличие симптомов интоксикации, яркой мелкоточечной сыпи на гиперемированном фоне сухой кожи со сгущением в естественных складках, на боковой поверхности грудной клетки, внизу живота и на сгибательных поверхностях конечностей, обнаружение симптома Филатова, белого дермографизма, "малинового" языка и острого тонзиллита с яркой отграниченной гиперемией слизистой ротоглотки). В диагноз выносится тип и тяжесть заболевания. Скарлатина считается типичной при сочетании интоксикации, ангины и характерной сыпи. Тяжесть определяется по степени выраженности симптомов интоксикации и характеру поражения ротоглотки.

Примеры постановки предварительных диагнозов:

"Скарлатина, типичная, среднетяжелая форма",

"Скарлатина, типичная, тяжелая септическая форма".

Клинический анализ крови.

Бактериологическое исследование слизи из зева на стрептококк.

Бактериологическое исследование слизи из зева и носа на коринебактерии дифтерии однократно (при некротическом тонзиллите – трехкратно).

ЭКГ, биохимический анализ крови, осмотр кардиолога, отоларинголога, хирурга по показаниям.

Клинический диагноз и его обоснование .

Клинический диагноз скарлатины выставляется после получения результатов лабораторного обследования (обнаружение ?-гемолитического стрептококка группы А Streptococcuspyogenesи воспалительных изменений в анализе периферической крови). Его обоснование проводится по той же схеме, что и предварительного диагноза. Кроме того, учитывается динамика клинических симптомов (выраженность и длительность симптомов интоксикации, болей в горле, наложений на миндалинах, эпителизации некрозов, сокращение тонзиллярных лимфатических узлов, угасание яркого фона кожи, экзантемы, появление шелушения) на фоне лечения антибиотиками пенициллинового ряда. Определяется тип и тяжесть заболевания, выявляются осложнения, характер течения (гладкое, с осложнениями).

Примеры постановки клинического диагноза:

"Скарлатина, типичная, среднетяжелая форма, гладкое течение",

"Скарлатина, типичная, среднетяжелая форма, осложненная гломерулонефритом",

"Скарлатина, типичная, тяжелая токсико-септическая форма, осложненная ИТШ Iстепени".

Дневник. В дневнике указывается день болезни, день пребывания больного в стационаре. На поля выносится дата осмотра, температура, частота сердечных сокращений и частота дыхания. Отражаются жалобы больного, определяется степень тяжести с учетом выраженности симптомов интоксикации и изменений в ротоглотке, оценивается самочувствие. Подробно указывается состояние кожных покровов (фон, сухость, шелушение, экзантема), ежедневно до угасания местных симптомов описывается локальный статус (состояние тонзиллярных лимфатических узлов, их болезненность, выраженность, распространенность гиперемии, наложений и некрозов с определением их величины, расположения по отношению к ткани миндалины). Оценка состояния органов грудной клетки, брюшной полости, нервной и мочевыделительной систем проводится по общепринятой схеме. Оцениваются результаты полученных клинико-лабораторных, инструментальных, бактериологических исследований. Обосновывается назначение или отмена лекарственных препаратов, дополнительных обследований, консультаций узких специалистов.

Этапный эпикриз оформляется один раз в 10 дней по общепринятой схеме.

Выписной эпикриз оформляется в день выписки больного из стационара по общепринятой схеме.

СХЕМА НАПИСАНИЯ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ БОЛЬНОГО ИЕРСИНИОЗНОЙ ИНФЕКЦИЕЙ

Жалобы. При выявлении жалоб необходимо обратить внимание на повышение температуры, наличие симптомов интоксикации, боли в животе, суставах, появление сыпи, жидкого стула.

Анамнез заболевания. Выяснить дату начала болезни, оценить, острое или постепенное развитие заболевания, степень повышения температуры, продолжительность, выраженность симптомов интоксикации (головная боль, гиперестезия, нарушение сознания, сна, поведения и аппетита); наличие мышечных и суставных болей. Изменения со стороны желудочно-кишечного тракта (тошнота, частота и продолжительность рвоты, время появления и характер болей в животе, изменение характера и учащение стула). Установить сроки появления сыпи, ее характер, продолжительность высыпания, наличие болей в суставах и изменение их формы, отметить симптомы поражения респираторного тракта. Указать дату обращения за медицинской помощью, первоначальный диагноз, результаты проводимого обследования и лечения, его эффективность, причину госпитализации.

Эпидемиологический анамнез. Уточнить, имело ли место употребление в пищу салатов из свежих овощей, фруктов, питье не кипяченой воды или воды из открытых водоемов, наличие в местах проживания грызунов, появление в семье или детском коллективе других случаев заболевания.

Анамнез жизни. Обратить внимание на преморбидный фон ребенка (родился доношенным или недоношенным, наличие ППЦНС, атопического дерматита, рахита, частые ОРВИ), наличие сопутствующей патологии, предшествующих заболеваний, собрать прививочный анамнез, выяснить аллергологический фон.

Объективный статус. Оценивается общее состояние больного (удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое), самочувствие. При тяжелой форме расшифровать, чем обусловлена тяжесть состояния: ребенок вялый, адинамичный, сонлив или выражено общее беспокойство, боли в животе, повторная рвота, гемодинамические нарушения.

При осмотре и описании кожи следует отметить ее цвет (обычный, бледный, серый, розовый, цианотичный), влажность или сухость, наличие расчесов. Подробно описать сыпь: ее характер (скарлатиноподобная, мелкопятнистая, пятнисто-папулезная, уртикарная, полиморфная с геморрагическим компонентом), цвет (бледно-розовая, красная, ярко-красная) и локализацию. При этом особое внимание обратить на область носогубного треугольника. Отметить, сливаются или нет элементы сыпи, определить наличие симптомов «капюшона», «перчаток», «носков»; красные ладони и стопы. При поздней госпитализации больного оценить характер шелушения (отрубевидное, крупнопластинчатое) и локализацию (ушные раковины, туловище, ладони, стопы). Уточнить наличие артралгий, ограничение движения суставов, их деформацию, отечность и гиперемию кожи над ними.

При описании слизистых обратить внимание на наличие конъюнктивита, склерита. Отметить изменение языка (сухой с серым или коричневым налетом - в первые 3–4 дня и "малиновый" - на 5–6 день болезни). Описать подробно слизистую ротоглотки: гиперемия от слабой до яркой, обычно распространенная, зернистость дужек, малого язычка, бугристость задней стенки глотки, указать степень увеличения миндалин (I,II,III), возможное наличие на миндалинах наложений, налетов, некрозов.

Лимфатические узлы. Чаще более значительно увеличена группа шейных лимфатических узлов (отмечаются их размеры и болезненность), могут быть увеличены и другие группы лимфатических узлов (подмышечные, кубитальные, паховые, подколенные, мезентериальные).

При осмотре и описании органов дыхания может быть отмечено затруднение носового дыхания без выраженного ринита, приглушенность, осиплость голоса. Оценить частоту дыхания, данные перкуссии и аускультации легких. При наличии одышки указать ее характер.

При описании сердечно-сосудистой системы обратить внимание на границы сердца, при аускультации указать состояние тонов, ритм сердечных сокращений, наличие и характер шумов. Отметить частоту и свойства пульса, величину артериального давления. Необходимо помнить, что при иерсиниозе может развиться токсическое поражение миокарда или инфекционно-аллергический миокардит.

При осмотре и описании органов брюшной полости отметить наличие болевого синдрома (самостоятельные боли или при пальпации), степень выраженности и характер болей (постоянные или периодически возникающие). Проверить и описать симптомы раздражения брюшины, напряжение мышц живота, частоту и характер рвоты. При глубокой пальпации определить размеры печени по трем линиям (срединной, правой среднеключичной и переднеаксиллярной), указать размеры селезенки. Следует охарактеризовать консистенцию, поверхность, край и болезненность при пальпации паренхиматозных органов. Указать характер, цвет, частоту стула, наличие примесей в испражнениях.

При описании мочевыделительной системы проверить симптом Пастернацкого, провести пальпацию почек и мочевого пузыря, описать мочеиспускание, его частоту и болезненность, окраску мочи, ее количество.

Неврологический статус: оценить сознание (ясное, сопорозное или коматозное), психо-эмоциональное состояние (поведение, настроение и реакцию на окружающее, сон). Выявить общемозговые и очаговые симптомы, менингеальные знаки. Описать состояние черепных нервов, рефлексов (сухожильные, кремастерные, кожные, брюшные, патологические). Определить объем движений и тонус мышц.

Предварительный диагноз и его обоснование.

Предварительный диагноз выставляется в день поступления ребенка в стационар. При этом учитываются эпидемиологические данные (ребенок из очага иерсиниозной инфекции, или имели место нарушения технологии приготовления пищи, водного режима),жалобы больного (высокая и стойкая температура, нарастающие симптомы интоксикации, появление болей в животе и жидкого стула, болей в суставах, сыпи на 2 – 4 день болезни);анамнез заболевания (острое начало с нарастанием симптомов в течение 4-5 дней, высокая стойкая температура, рвота, головная боль, снижение аппетита, боли в горле и животе, артралгии, не частый жидкий стул и появление со 2-3 дня заболевания полиморфной, преимущественно мелкоточечной, яркой сыпи, симптомов "капюшона", "перчаток", "носков"); данныеобъективного осмотра (симптомы интоксикации, склерит, реже конъюнктивит, тонзилофарингит, "тифозный", а затем "малиновый" язык, увеличение шейных и других групп лимфатических узлов, полиморфная, преимущественно мелкоточечная сыпь чаще на неизмененном фоне, наличие симптомов "капюшона", "перчаток" и "носков", обнаружение гепатоспленомегалии, артралгии или полиартрита).

На основании этих данных выставляется предварительный диагноз: "Иерсиниозная инфекция, типичная, среднетяжелая форма" (тяжесть состояния определяется по выраженности, длительности и совокупности клинических симптомов).

План обследования больного

Общий анализ крови

Общий анализ мочи

Бактериологическое исследование кала, мочи, крови, мазка с задней стенки глотки в первые дни болезни.

ИФА на выявление иерсиниозных иммуноглобулинов М (IgMкYersiniapseudotuberculosisиYersiniaenterocolitica).

РНГА, РА (парные исследования с интервалом в 7 – 10 дней) служат для выявления специфических антител к YersiniapseudotuberculosisиYersiniaenterocolitica.

По показаниям - анализ мочи по Нечипоренко, ЭКГ, люмбальная пункция, функциональные пробы печени, консультация кардиолога, нефролога, невропатолога.

Клинический диагноз и его обоснование

После получения результатов обследования, наблюдения за больным в динамике выставляется клинический диагноз. Обоснование диагноза проводится по той же схеме, как и обоснование предварительного диагноза, но с учетом результатов бактериологических и серологических исследований. Учитываются изменения в клиническом анализе крови (лейкоцитоз, нейтрофилез с палочкоядерным сдвигом, повышение СОЭ), изменения в анализе мочи.

Если в кале, моче или крови обнаружены Yersiniaenterocolitica, или в ИФА выявленыIgM, или в РА (РНГА) с иерсиниозным диагностикумом отмечен диагностический титр антител, то ставится клинический диагноз:"Кишечный иерсиниоз (YersiniaenterocoliticaО₃), типичный, среднетяжелая форма".

Если результаты обследований положительны на Yersiniapseudotuberculosis, то выставляется диагноз: "Псевдотуберкулез (YersiniapseudotuberculosisIII), типичный, тяжелая форма".

Если при бактериологическом обследовании выделяются тот и другой возбудители и отмечается нарастание антител с диагностикумами к IersiniaenterocoliticaиYersiniapseudotuberculosis, выставляется диагноз:"Иерсиниозная инфекция, комбинированная: псевдотуберкулез (YersiniapseudotuberculosisIII), кишечный иерсиниоз (YersiniaenterocoliticaО₃), типичная, тяжелая форма".

В момент выписки указывается течение болезни по длительности (острое, затяжное или хроническое) и характеру (гладкое, с обострениями, рецидивами, осложнениями).

При отрицательных результатах обследования, но при типичной клинической картине заболевания может быть комиссионно выставлен клинический диагноз: "Иерсиниозная инфекция, типичная, среднетяжелая форма".

Дневник. В дневнике фиксируется день болезни, день пребывания в стационаре. Ежедневно отмечается динамика клинических симптомов (уровень интоксикации, угасание сыпи, появление шелушения, изменение картины в зеве, состояние лимфоузлов, языка). В заключении указывается день нормализации температуры, исчезновения сыпи, а также день нормализации размеров печени, стула и т.д. Оцениваются результаты полученных клинико-лабораторных, инструментальных, серологических, бактериологических исследований. Обосновывается назначение или отмена лекарственных препаратов, дополнительных обследований, консультаций узких специалистов.

Этапный эпикриз оформляется один раз в 10 дней по общепринятой схеме.

Выписной эпикриз оформляется в день выписки больного из стационара по общепринятой схеме.

СХЕМА НАПИСАНИЯ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ БОЛЬНОГО КОРЬЮ

Жалобы. При выявлении жалоб обратить внимание на повышение температуры, недомогание, рвоту, сыпь, насморк, кашель, светобоязнь и слезотечение.

Анамнез заболевания. Указать дату начала заболевания, наличие симптомов интоксикации (повышение температуры, слабость, рвота, снижение аппетита) и катаральных симптомов (кашель, насморк, слезотечение, светобоязнь). Отразить динамику этих симптомов, обратив внимание на высоту температурной реакции, степень выраженности интоксикации и поражения респираторного тракта к началу периода высыпания. Выяснить сроки появления первых элементов сыпи, их локализацию, размеры, яркость, этапность высыпания (1 день – лицо и шея, 2 день – туловище, 3 день – конечности), динамику размеров элементов (мелкое пятно, папула, затем увеличение и склонность к слиянию), при позднем поступлении - переход в пигментацию. Уточнить проводимое лечение на дому, указать дату обращения за медицинской помощью.

Эпидемиологический анамнез. Выяснить контакт с больным корью (на протяжении последних трех недель) и другими инфекционными заболеваниями. Уточнить прививочный анамнез (одно- или двукратно привит против кори, в декретированные сроки или с нарушением, не привит), получал ли по контакту иммуноглобулин, указать его дозу и дату введения.

Анамнез жизни включает сведения о ранее перенесенных инфекционных и соматических заболеваниях, особенностях их течения, профилактических прививках. Необходимо выявить возможный аллергоз (пищевой, бытовой, медикаментозный).

Схема объективного обследования больного. Оценить тяжесть состояния больного (тяжелое, средней тяжести или неудовлетворительное) с учетом симптомов интоксикации (гипертермия, рвота, изменение сознания, судороги, вялость и снижение аппетита).

Подробно описать кожу. обратив внимание на ее фон, влажность. Указать наличие и характер сыпи (пятнистая, папулезная, геморрагическая, в стадии пигментации), ее размеры (мелкая или крупная), склонность к слиянию, яркость, локализацию и обилие. Отметить этапность высыпания, наличие пигментации. Обратить внимание на возможную пастозность лица.

Состояние подкожно-жирового слоя, костно-мышечной и лимфатической систем описывается по общепринятой схеме.

Осмотр слизистых зева и ротовой полости включает выявление разлитой гиперемии, зернистости и пятнистой энантемы на небе, отечности, пестроты слизистой щек, наличия пятен Бельского-Филатова-Коплика. Отразить гиперемию и отек конъюнктив, увеличение их фолликулов. Возможно наличие склерита, светобоязни, слезотечения, гнойного отделяемого в углах глаз.

При оценке органов дыхания обратить внимание на характер дыхания через нос, наличие отделяемого (серозное, слизистое, гнойное), сухого кашля, указать его частоту. Отметить частоту дыхания в минуту и определить характер одышки. Провести сравнительную перкуссию легких, их аускультацию.

Описывая сердечно-сосудистую систему. необходимо отметить частоту сердечных сокращений, границы относительной сердечной тупости, оценить тоны сердца, аускультативные шумы, ритм сокращений и показатели артериального давления.

Осмотр органов брюшной полости провести по общепринятой схеме с определением размеров печени и селезенки, их консистенции и болезненности, уточнить характер и кратность стула.

Обратить внимание на состояние мочеполовой системы (нарушение мочевыделения, отеки).

Оценка состояния нервной системы включает определение сознания, выявление менингеальных знаков и очаговых симптомов, оценку сухожильных рефлексов, тонуса и силы мышц.

Предварительный диагноз и его обоснование. Предварительный диагноз кори выставляется с учетом данных эпидемиологического анамнеза (контакт с больным корью); прививочного анамнеза (привит против кори однократно или двукратно с нарушением сроков, не привит); жалоб больного (повышение температуры, слабость, снижение аппетита, рвота, насморк, кашель, слезотечение, сыпь на коже); анамнеза заболевания (периодичность в развитии болезни: начало с повышения температуры, насморка, кашля, нарастающих в течение 3-4 дней, затем этапное появление пятнисто-папулезной сыпи на высоте вышеперечисленных симптомов); данных объективного обследования (наличие симптомов интоксикации, пятнисто-папулезной сыпи, склонной к слиянию, явлений ринита, кашля, склерита, катарально-фолликулярного конъюнктивита, слезотечения, светобоязни, разлитой характер гиперемии с бугристостью и зернистостью слизистой ротоглотки и пятнистой энантемой, а также пятен Бельского-Филатова-Коплика и пестроты слизистой полости рта). В диагноз выносится тип и тяжесть заболевания.

Периодичность в развитии заболевания, наличие пятен Бельского-Филатова-Коплика, пятнисто-папулезный характер экзантемы, этапность высыпания характерны для типичной кори. Тяжесть устанавливается по выраженности симптомов интоксикации, катарального явлений, обилию сыпи и развитию геморрагического синдрома.

Примеры постановки предварительного диагноза:

"Корь, типичная, среднетяжелая форма",

"Корь, типичная, тяжелая форма".

Клинический анализ крови.

ИФА с коревым диагностикумом для выявления иммуноглобулинов классов IgMиIgGк вирусу кори (при отсутствииIgMпроводится повторное исследование через 1-2 недели для обнаружения нарастания титраIgG).

Рентгенография органов грудной клетки при подозрении на пневмонию.

Осмотр узких специалистов (окулист, невролог) по показаниям.

Клинический диагноз и его обоснование .

Клинический диагноз кори выставляется после получения результатов лабораторного обследования (обнаружение противокоревых IgMили нарастаниеIgGв динамике болезни). Его обоснование проводится по той же схеме, что и предварительного диагноза. Учитывается также динамика клинических симптомов (выраженность и длительность лихорадки и других симптомов интоксикации, катарального симптомокомплекса, длительность высыпаний, появление пигментации) на фоне лечения. Определяется тип и тяжесть заболевания, характер течения (гладкое, с осложнениями), перечисляются осложнения.

Пример постановки клинического диагноза:

"Корь, типичная, среднетяжелая форма, гладкое течение".

В случае выявления специфических иммуноглобулинов диагноз считается подтвержденным, при наличии только клинических и эпидемиологических данных – вероятным, а при обнаружении лишь типичных клинических признаков – подозрительным.

Дневник. В дневнике указывается день болезни, день госпитализации. На поля выносится дата осмотра, температура, частота сердечных сокращений и частота дыхания. Отражаются жалобы больного, определяется степень тяжести с учетом выраженности симптомов интоксикации, оценивается самочувствие. Ежедневно отмечается динамика клинических симптомов кори (выраженность катаральных явлений, изменение слизистой щек и ротоглотки, характера сыпи, ее яркости, размеров, фон кожи, этапность высыпания, появление пигментации). Оценка состояния органов грудной клетки и брюшной полости, нервной и мочевыделительной систем проводится по общепринятой схеме. Выявляются осложнения. Оцениваются результаты полученных клинико-лабораторных, инструментальных, бактериологических исследований. Обосновывается назначение или отмена лекарственных препаратов, дополнительных обследований, консультаций узких специалистов.

Этапный эпикриз оформляется один раз в 10 дней по общепринятой схеме.

Выписной эпикриз оформляется в день выписки больного из стационара по общепринятой схеме.

СХЕМА НАПИСАНИЯ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ БОЛЬНОГО КРАСНУХОЙ

Жалобы. Обратить внимание на появ­ление элементов сыпи на коже, выяснить выраженность симптомов интоксикации в момент высыпания (недомогание, вялость, повышение температуры, отказ от еды) и катаральных явлений (чихание, заложенность носа, насморк, сухой кашель, катаральный конъюнктивит). При осложненных фор­мах краснухи характер жалоб зависит от пораженных систем (чаще всего наблюдается неврологическая симпто­матика).

Анамнез заболевания. Выяснить дату начала заболевания и дату появления сыпи, отметить одновременность высыпания на всем теле и уточнить локализацию сыпи (излюбленная локализация – разгибательная поверхность рук, лицо, ягодицы), ее характер (мелкая, округлой формы, пятнисто-папулезная, однородная, нежно-розовая, без склонности к слиянию). Указать выраженность симптомов интоксикации (повышение температуры тела до субфебрильных цифр, снижение аппетита, ухудшение общего состояния, головная боль) и катаральных явлений (насморк, заложенность носа, сухой кашель, склерит, конъюнктивит) на протяжении заболевания. Уточнить длительность периода высыпаний. Отметить время увеличения затылочных и заднешейных лимфатических узлов.

Если больной поступает с осложнением краснухи, необходимо отметить дату ухудшения в состоянии ребенка и описать, в чем проявлялось ухудшение (при поражении центральной нервной системы на фоне повышения температуры появится головная боль, рвота, судоро­ги, потеря сознания, очаговые симптомы).

Необходимо указать дату обращения за ме­дицинской помощью, диагноз участкового врача и проводимое дома лечение.

Эпидемиологический анамнез. Выяснить, имело ли место посещение ребенком общественных мест, детских коллективов, а так же установить контакт с больным краснухой на протяжении последних 21 дней. Собираются также сведения о контакте с другими инфекционными больными.

Анамнез жизни. Он заполняется по общепринятой схеме. Обратить внимание на преморбидный фон ребенка (наличие ППЦНС), течение периода новорожденности, уточняется аллергологический анамнез. В прививочном анамнезе следует отметить проведена ребенку или нет вакцинация и ревакцинация против краснухи, сроки вакцинаций.

Объективный статус. При осмотре ребенка обратить внимание на общеесостояние (тя­желое, средней тяжести или ближе к удовлетворительному), от­метить симптомы интоксикации и их выраженность (температуру, снижение аппетита, рвоту, головную боль, вялость, сонливость, беспокойство или возбуждение).

Описывая кожу, следует оценить ее цвет, фон (он не изменяется), указать наличие и характер сыпи (бледно-розовая, пятнистая, иногда папулезная, мелкая, без тенденции к слиянию, округлая или овальная форма), ее локализацию (преимущественно сыпь располагается на разгибательных поверхностях конечностей вокруг суставов, на спине и ягодицах) и обилие, наличие зуда кожи и расчесов.

При осмотре ротоглотки обратить внимание на состояние слизистой щек, десен (чистые, розовые, блестящие), мягкого неба и дужек (энантема), миндалин. При осмотре конъюнктив отметить наличие гиперемии век, их припухлости без сочетания со светобоязнью, слезотечением и гнойным отделяемым.

Следует тщательно пропальпировать все лимфатические узлы. особенно затылочные и заднешейные. Отметить их величину (в сантиметрах), количество, консистенцию (сочные, эластичные) и чувствительность (безболезненные, умеренно болезненные).

Состояние подкожно-жирового слоя и костно-мышечной системы описываются по общепринятой схеме.

Осматривая органы дыхания. отметить частоту дыхания (если есть одышка, то указать ее характер). Определить границы легких, провести их перкуссию и аускультацию.

Описывая сердечно-сосудистуюсистему. отметить частоту пульса, границы сердца, ритм сердечных сокращений, звучность тонов, наличие шумов, артериальное дав­ление.

При исследовании органов брюшнойполости опре­делить, есть ли болезненность при пальпации живота, увели­чение печени и селезенки, осмотреть стул. Выяснить, имеются ли дизурические расстройства, описать цвет мочи.

Обратить внимание на центральнуюнерв­нуюсистему. оценить сознание (ясное или спутанное, бред, галлюцинации), проверить менингеальные знаки (ригидность мышц затылка, симптом Кернига, симптом верхнего и нижнего Брудзинского), определить состояние черепных нервов, мышечный тонус, кожные и сухожильные рефлексы, установить наличие патологических рефлексов, проверить устойчивость в позе Ромберга, провести пальце-носовую и пяточно-коленную пробы и пробу на адиадохокинезию.

Предварительныйдиагноз и его обоснование. Для обосно­вания диагноза краснухи используют данные эпидемиологического анамнеза (контакт с больным краснухой), анамнеза болезни (острое начало с повышения температуры до субфебрильных цифр, одновременное появление сыпи почти сразу на всем теле), жалобы (температура, насморк, заложенность носа, сухой кашель, склерит, конъюнктивит, сыпь, увеличенные лимфоузлы). Из объективных данных для постановки диагноза учитывают на­личие слабых или умеренных симптомов интоксикации (температура, недомогание, нарушение аппетита, сна, капризность и раздражительность у детей раннего возраста); не выраженных катаральных явлений в сочетании с увеличенными затылочными и заднешейными лимфатическими узлами и пятнисто-папулезной сыпью (мелкой, округлой формы, однородной, нежно-розовой, без склонности к слиянию, с излюбленной локализацией на разгибательной поверхности рук, лица, ягодиц, исчезающей через 2-3 дня, не оставляя пигментаций).

При формулировке диагноза указывается тип заболевания. К типичным формам краснухи относятся все манифестные формы заболевания, протекающие с умеренно выраженными симптомами интоксикации, незначительными катаральными явлениями и полиаденией, с мелкой, пятнисто-папулезной сыпью, появляющейся почти сразу на всем теле в первые дни заболевания. Атипичные формы (стертая и бессимптомная) выявляются в очагах краснухи при проведении ИФА на обнаружение в крови специфических антител класса JgMиJgGк вирусу краснухи.

Тяжесть краснухи устанавливается по степени выраженности симптомов заболевания.

При осложненном течении краснухи обосновывается диагноз наблюдаемого осложнения: специфические осложнения – энцефалит, менингоэнцефалит, синовиит.

Пример формулировки предварительного диагноза: "Краснуха, типичная, легкая форма".

План обследования больного.

Клинический анализ кро­ви (лейкопения, лимфоцитоз, появление плазматических клеток, нормальная СОЭ).

Общий анализ мочи (без патологических изменений).

Серологический метод ИФА (обнаружение в крови специфических антител класса IgMиIgGк вирусу краснухи).

Рентгенография органов грудной клетки (делается по показаниям).

При поражении центральной нервной системы проведение спинномозговой пункции (при краснушном менингоэнцефалите ликвор остается прозрачным, отмечается небольшой плеоцитоз в десятках, лимфоцитарного характера, количество хлоридов и сахара не меняется).

Клинический диагноз и его обоснование.

Клинический ди­агноз, его постановка, определение типа и тяжести заболевания проводится по тем же критериям, что и обоснование предварительного диагноза. Кроме того, учитываются данные клинического наблюдения в стационаре, данные лабораторного обследования (наличие в ана­лизе крови лейкопении, лимфоцитоза, нормальной СОЭ, появление плазматических клеток; обнаружение в крови специфических антител класса IgMк вирусу краснухи), результаты дифференциальной диагностики с аллергическими и инфек­ционными заболеваниями, сопровождающимися экзантемой.

При наличии осложнений дается обоснование их диагноза с использованием дополнительных методов исследования в за­висимости от вида осложнения.

Пример клинического диагноза: "Краснуха, типичная, тяжелая форма, негладкое течение, осложненное энцефалитом".

Дневник. Перед написанием дневника указывается день за­болевания и день госпитализации ребенка. Ежедневно отмечается динамика клинических сим­птомов краснухи. Если имеются осложнения, то описы­вается динамика их течения. При получении лабораторных анализов дается их оценка. Обосновываются все изменения в лечении.

Этапный и выписной эпикриз. Оформляются по общепринятой схеме.

СХЕМА НАПИСАНИЯ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ БОЛЬНОГО ВЕТРЯНОЙ ОСПОЙ

Жалобы. При сборе жалоб обратить внимание на появ­ление на коже элементов сыпи. Выяснить, сопровождается ли высыпание симптомами интоксикации (ухудшением общего состояния, повышением температуры). При осложненных фор­мах ветряной оспы характер жалоб зависит от пораженных систем (гнойные поражения кожи, неврологическая симпто­матика, изменения со стороны органов дыхания, почек, полости рта, глаз).

Анамнез заболевания. Выяснить дату начала заболевания, нали­чие и выраженность симптомов интоксикации (характер тем­пературной реакции, наличие рвоты, снижение аппетита, ухудшение общего состояния). От­метить, со слов родителей, дату появления, локализацию и характер высы­паний на коже, состояние и окраску кожи, свободной от сыпи, динамику изменения элементов сыпи (элемент ветряночной сыпи проходит следующие стадии: пятно, папула, везикула, корочка), уточняют длительность периода высы­пания.

Если больной поступает с осложнением ветряной оспы, необходимо отметить дату ухудшения в состоянии ребенка и описать, в чем проявлялось ухудшение. При гнойных осложнениях со стороны кожи - подъ­ем температуры, появление гнойного содержимого в везику­лах, гиперемия и припухлость. При поражении центральной нервной системы - повышение температуры, рвота, головная боль, возможны судоро­ги, изменение походки, нарушение координации движений. При осложнении со стороны органов дыхания - ка­шель, одышка, повышение температуры. Необходимо указать дату обращения за ме­дицинской помощью, описать проводимое дома лечение.

Эпидемиологический анамнез. Выяснить контакт с больным ветряной оспой или опоясывающим герпесом на протяжении последних 21 дней, а также контакты с другими инфекционными больными.

Анамнез жизни. Обратить внимание на преморбидный фон ребенка (наличие перинатального поражения ЦНС, рахита, частых ОРВИ), течение периода новорожденности, уточнить аллергологический анамнез. Выяснить наличие сопутствующих за­болеваний (на фоне лейкоза, гормональной терапии и при со­четании со скарлатиной наблюдаются тяжелые формы ветря­ной оспы; напротив, на фоне вирусного гепатита заболевание протекает легко; при наслоении ветряной оспы на коклюш часто отмечается геморрагическое содержимое в ветряночных везикулах). Указать перенесенные заболевания, их тяжесть, профилактические прививки и даты их проведения.

Объективный статус. При осмотре ребенка обратить внимание на общеесостояние (тя­желое, средней тяжести, ближе к удовлетворительному), от­метить симптомы интоксикации и их выраженность (температуру, снижение аппетита, рвоту, головную боль, вялость, сонливость, беспокойстово, возбуждение).

Описывая кожу, обратить внимание на ее цвет, фон (он не изменяется), указать наличие и характер сыпи (пятна, папулы, везикулы, корочки), ее локализацию и обилие, наличие зуда кожи. Отметить характерный для этого заболевания ложный полиморфизм (вследствие толчкообразности высыпания на одном участке кожи имеются ветряночные элементы в разной стадии разви­тия: пятна, папулы, везикулы и корочки). Обратить внима­ние на возможные гнойные осложнения со стороны кожи (импетиго, абсцесс, флегмона, рожистое воспаление).

При осмотре слизистых (полости рта, конъюнктив, половых орга­нов) обратить внимание на наличие везикул, эрозий.

Костно-мышечную илимфатическуюсистемы описать по общепринятой схеме.

Осматривая органы дыхания. отметить частоту дыхания (если есть одышка, то указывается ее характер), кашель (грубый, лающий), характер голоса. Определить границы легких, провести их перкуссию и аускультацию.